O papel do cirurgião-dentista no diagnóstico e tratamento da bulimia

Colaborador

MACIEL, Camila Regina de Souza1; NASCIMENTO, Milena Almeida2; SILVA JÚNIOR, Geraldo Prisco da3.

Acadêmica do 2º período do curso de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). E-mail: camila_alimac@hotmail.com
Acadêmica do 2º período do curso de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). E-mail: micatnascimento@hotmail.com
Professor substituto da disciplina de Anatomia da cabeça e pescoço da Universidade Federal de Sergipe (UFS)

RESUMO

Um dos distúrbios alimentares com maior incidência entre as mulheres adolescentes adultas é a bulimia, caracterizada pela ingestão compulsiva de grande quantidade de alimentos, alternando-secom ações dirigidas a evitar ganho de peso, como, por exemplo, vomitar usar excessivamente laxantes e diuréticos e submeter-se a períodos de restrição alimentar severa. O ambulatório de bulimia e transtornos alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Ambulim) estima que, ao longo da vida, entre 1% a 4,2% das pacientesapresentará bulimia nervosa. Entre os sintomas de bulimia pode-se notar alterações do sistema gastrointestinal, como a esofagite e gastrite e alterações psíquicas. Além disso, o bulímico apresenta modificações dentárias muito peculiares, como a desmineralização do esmalte sem causa aparente, aumento na freqüência de cáries, orofaringe constantemente irritada, xerostomia, edema das glândulas salivares e parótidas, problemas gengivais, entre outras. O objetivo deste artigo é salientar a importância do cirurgião-dentista no diagnóstico e tratamento da bulimia. Logo o dentista pode ser o primeiro profissional da saúde a suspeitar da doença proporcionando ao paciente um tratamento interdisciplinar concomitante á saúde bucal.

Palavras – chave: Bulimia, diagnóstico, interdisciplinar, modificações orais, tratamento 

A bulimia nervosa é um transtorno psiquiátrico caracterizado pelo rápido consumo de grande quantidade de alimentos em um período limitado de tempo de forma descontrolada, associado a comportamentos direcionados ao controle do peso e compensatórios aos episódios (como vômito auto induzido, abuso de laxativos, diuréticos e moderadores de apetite, exercício excessivos, etc.), motivada por uma preocupação excessiva com a imagem corporal (Abreu, 2003).
Segundo Travaglini (2003) a parcela mais atingida são mulheres, que apresentam maior probabilidade de desenvolver transtornos alimentares. Cordás explica que a Bulimia é uma doença de adulto jovem, na faixa entre 20 e 40 anos – 90% a 95% dos casos são mulheres. “São pessoas com o peso normal, mas que se preocupam excessivamente com o peso e com a imagem corporal. Passam o dia fazendo dieta ou jejum e, de repente, vão para a geladeira e comem tudo o que vêem pela frente. Se nós comemos uma média de 2.000 a 2.500 calorias por dia, uma pessoa com Bulimia pode comer de 5.000 a 15.000 calorias num episódio desses”.

A Bulimia é acompanhada por uma variedade de sinais característicos e altera diversas partes do corpo, por exemplo, a desidratação devido às baixas taxas de potássio, magnésio e sódio nos fluidos corporais, a fadiga muscular, no estômago pode causar úlceras, dor, esvaziamento retardado, na garganta e no esôfago pode ocorrer inflamação e irritação e no cérebro mecanismos que proporcionam depressão, ansiedade e vergonha, há também o sinal de Russel (lesão no dorso da mão pelo trauma repetido dos dentes incisivos na provocação dos vômitos), modificações na cavidade oral também estão presentes como a maior freqüência de cáries, erosão, sensibilidade térmica, entre outros. De modo geral a bulimia altera o funcionamento normal do corpo, uma vez que o corpo é um sistema integrado.

Fonte: http://www.museudavida.fiocruz.br/publique/
cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=797&sid=38
Acesso em 26/06/2007

Muitas pessoas que sofrem de bulimia podem esconder o distúrbio alimentar do outro, mas é mais difícil mantê-lo em segredo de seus dentistas. As mudanças dentro da boca de um bulímico podem ser detectadas durante um exame dental rotineiro (http://www.dentalgentlecare.com/bulimia_dental_care.htm,2004. acesso em 21/04/2007).
O impacto nos tecidos moles da boca e dentes depende da natureza cariogênica da dieta assim como da freqüência de vômitos. Erosão e perda de esmalte da superfície lingual associada à sensibilidade térmica são comumente observadas. Desidratação e inflamação de tecidos moles por redução do fluxo salivar assim como redução das propriedades protetoras da saliva como os tamponamentos ácidos também são observados  (http://www.unifenas.br/forumodonto/vi_trab39.htm, 2005 acesso em 26/06/2007). Algumas dessas alterações são discutidas com mais detalhes, como por exemplo, a erosão dental, a cárie, a xerostomia, os problemas periodontais e a hipersensibilidade.
Na anamnese, é importante que o cirurgião-dentista tenha a habilidade de abordar o assunto de forma que se obtenha a confiança do paciente, inquirindo sobre os hábitos alimentares e a possibilidade de existência de problemas gastrointestinais, ao invés de dirigir perguntas diretas acerca da anorexia e bulimia nervosas. (http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S151774912001000400015&script=sci_arttext&tlng=pt, 2001. Acesso em: 21/04/2007).
O objetivo desse trabalho é salientar a importância do cirurgião-dentista no diagnóstico e tratamento da bulimia tendo em vista as alterações apresentadas, proporcionando ao paciente um tratamento interdisciplinar em busca da reabilitação da saúde bucal.

                      2.1 – DIAGNÓSTICO DO CIRURGIÃO-DENTISTA

Tendo em vista todos os sintomas que a bulimia pode ocasionar é importante salientar aqueles específicos que ocorrem na cavidade oral e onde o cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional da saúde a suspeitar da bulimia. Como já foi citado anteriormente antes mesmo de se fazer um diagnóstico oral é de suma importância a anamnese em que o dentista obterá preterivelmente a confiança do paciente e esse deve ser o objetivo primordial onde ele deve ser gentil e encorajador, fatores determinantes na busca de uma confiança já que a bulimia é uma patologia de cunho psicossomático.
 Segundo Traebert et al (2001), deve-se inquiri sobre os hábitos alimentares e a possibilidade de existência de problemas gastrintestinais, ao invés de dirigir perguntas diretas acerca da bulimia, assim, considera-se que essa postura pode de certa forma levar a resultados positivos do ponto de vista do tratamento do transtorno alimentar, pois possibilita a melhora de sua auto-estima por meio do tratamento odontológico do paciente ao longo do tempo, evitando a deterioração dos dentes. Com isso é possível a obtenção de um bom tratamento odontológico concomitante ao tratamento multidisciplinar que envolve profissionais de outras áreas como nutricionista, psicólogos, psicoterapeutas entre outros.
Na avaliação da cavidade oral, sinais peculiares como: maior freqüência de cáries, erosão dental, xerostomia, problemas periodontais, bruxismo, hipersensibilidade, edema assintomático das glândulas parótidas e salivares, queilite e dificuldade de deglutição (Peterson, 2004).
A partir disso o dentista deve fica atento, cabendo a ele o conhecimento destas doenças, suas causas e efeitos, para que se possa diagnosticar e conduzir o tratamento adequado (Teixeira, 2003 apud Seabra et al, 2004 ).

2.2 – EROSÃO DENTAL

Na bulimia a ação dirigida ao vômito, ato compensatório mais comum presente em 80% a 90% dos pacientes com bulimia (Seabra et al, 2004 apud Mahan & Escott-Stump, 2002), provoca um efeito muito comum, a erosão dental que é a perda patológica, crônica, localizada e indolor do tecido dental duro submetido quimicamente ao ataque de ácidos sem o envolvimento de bactérias (Baratieri et al. 2001).
Segundo Bouquot (1997) é importante diferenciar a erosão causada pela bulimia dos outros tipos de erosão, em um paciente bulímico torna-se geralmente óbvia dentro de três anos. Na bulimia a erosão se apresenta severamente nas faces palatinas dos dentes anteriores superiores; erosão moderada nas faces vestibulares desses mesmos dentes; faces linguais dos dentes anteriores inferiores e posteriores não afetadas; erosão com aspecto semelhante ás das faces palatinas dos dentes anteriores, nos dentes posteriores superiores; erosão variável nas faces oclusais e vestibulares dos dentes posteriores superiores e inferiores; restaurações com aspectos de ilhas e ausência de manchas nas superfícies com erosão (Traebert, J; Moreira, E. A. M. 2001).

FIGURA 2 - A e B: Acentuado desgaste de esmalte e dentina nos dentes anteriores superiores

Fonte: http://www.scielo.br/pdf/pob/v15n4/a15v15n4.pdf, acesso 21/04/2007

FIGURA 3- Ilhas de amálgama

Fonte: http://www.sorrisonet.com.br/perimolise_com_fotos.doc
Acesso em 25/06/2007

A severidade e progressão da erosão não dependem apenas da freqüência e duração do vômito, mas também de hábitos de higiene bucal, como a escovação logo após a regurgitação, pois o esmalte encontra-se desorganizado e pode ser removido facilmente pela abrasão durante a higiene bucal (Traebert, J; Moreira, E. A. M. 2001). Para Bouquot; 1997, o paciente com erosão extensiva do esmalte se queixará da sensibilidade aumentada dos dentes ao calor, ao frio, e aos alimentos ácidos.
É importante dizer que nem todos os bulímicos apresentam, erosão dental e que os fatores relacionados com a presença e a severidade da condição são o tempo de duração da doença, a freqüência dos episódios de vômito e a quantidade de saliva. A saliva reduz a acidez. Portanto, em pacientes com fluxo salivar baixo, a acidez permanece, principalmente no dorso da língua, razão pela qual as faces palatinas dos dentes anteriores são mais afetadas (Rytömaa et al 1998 apud Traebert, 2001).

2.2.1 – Tratamento

O tratamento desses pacientes exige um trabalho realizado por uma equipe multiprofissional, formada por médicos, nutricionistas, psicoterapeutas e cirurgiões-dentistas. Ao cirurgião-dentista compete alertar o paciente sobre o perigo das escovações excessivas após o vômito e prescrever bochechos com água e bicarbonato de sódio para neutralizar o pH do ambiente bucal, além de aliviar a dor com a proteção do complexo dentinopulpar exposto, com a utilização de cimentos de ionômero de vidro, vernizes fluoretados, ou se necessário, tratamento endodôntico. Ainda, prescrever a utilização de cremes dentais com alta concentração de flúor e baixa abrasividade e realizar aconselhamento dietético no sentido de evitar alimentos e bebidas ácidas (Pegoraro et al. 2000).
Além disso, deve ser feito um tratamento restaurador onde se tem uma melhora da auto-estima do paciente o que é de grande auxílio para o tratamento psicológico. O tratamento pode variar de simples restaurações até casos mais complexos, com o objetivo de cobrir as superfícies dentinárias lesadas pela erosão (Traebert, J; Moreira, E. A. M. 2001).
Para isso as técnicas usadas devem procurar o melhor resultado possível, tendo em vista toda a complexidade do caso já que envolve questões psicológicas e o bulímico levará um tempo até parar a ação do vômito em seu tratamento, então se utiliza resinas mais resistentes a ácidos e a utilização de cerâmicas puras (Milosevic, 1999).

2.3– CÁRIE

A cárie dentária é infecciosa e é causada por bactérias que aderem aos dentes, formando uma fina camada chamada de placa bacteriana. Esta se alimenta principalmente do açúcar que ingerimos nos alimentos, e, se não for removida, se desenvolve próximo à gengiva. A placa bacteriana produz ácidos, que vão destruindo os dentes em um processo muito lento.
 (http://www.hospitalgeral.com.br/1_com/saude_bucal/caries.htm. acesso em 25/06/2007)
A dieta rica em carboidratos e açúcares consumida pelo paciente com bulimia nervosa favorece, ainda, a presença de cáries que são agravadas devido à xerostomia (http://www.patologiaoral.com.br/texto76.asp, 2004. Acesso 24/04/2007). Porém Guyton (1998) diz que não é a quantidade de carboidratos ingeridos que é importante para que a cárie aconteça e sim a freqüência com que esse consumo ocorre.
Existe outra justifica para a maior freqüência de cáries em pacientes bulímicos, segundo a qual um indivíduo com esse distúrbio alimentar entra em um ciclo de comer compulsivamente e vomitar. Os ácidos estomacais durante o vômito passam pela boca e podem desgastar o esmalte do dente, causando cáries, descoloração e até a perda do dente.
(http://www.colgate.com.br/app/Colgate/BR/OC/Information/OralHealthBasics
/MedCondOralHealth/AnorexiaBulimia/EatingDisordersOralHealthProb.cvsp. Acesso em 26/06/2007).
Segundo Guyton, (1998) as bactérias causadoras da cárie dependem muito dos carboidratos para a sua nutrição. Quando há carboidratos disponíveis, seus sistemas metabólicos são fortemente ativados e elas também se multiplicam, formando, além disso, ácidos e enzimas proteolíticas. Os ácidos são os principais responsáveis pela formação das cáries, pois em meio ácido, os sais de cálcio dos dentes se dissolvem lentamente.
É importante observar a diferença entre cárie e erosão ácida, sobretudo porque ambas as modificações podem ocorrer como sinais da bulimia nervosa. Quando alimentos contendo açúcares e amidos são ingeridos, as bactérias presentes na boca (na placa) metabolizam estas substâncias produzindo ácidos que podem levar a desmineralização do esmalte dental. Com o tempo, isto pode levar à perda do esmalte e à formação da cárie, que pode precisar ser tratada por um dentista. A erosão ácida não envolve bactérias ou açúcares da dieta, mas é resultado da ação direta de ácidos, (seja de alimentos, bebidas ou do estômago), sobre a superfície do dente, o esmalte. (http://www.erosaoacida.com.br/br/faq.aspx , 2005. Acesso em 25/06/2007).
A cárie tem início com uma lesão de desmineralização do esmalte conhecida com “mancha branca”. Quando o esmalte é atingido há um aumento do espaço intercristalino, pois se diminui o tamanho e o número de cristais, aumentando sua porosidade.( http://www.fob.usp.br/nied/carie.htm . Acesso em 25/06/2007) .

FIGURA 4: cárie dental

Fonte: http://www.bucal.com.br/subDoencaCarie.asp,
acesso 26/06/2007

2.2.3 – Tratamento

Hazelton et al,1996, relatam que a atividade de cárie parece ser similar à da população em geral, entretanto em pacientes com lesões de cárie ativas a velocidade na qual novas lesões se desenvolvem dificulta demasiadamente o tratamento.
Em pacientes bulímicos as restaurações de compósitos são as indicadas, pois não são solúveis em ácido, e são preferíveis às restaurações de cimento de ionômero de vidro. Principalmente porque o paciente continua com seu hábito de vômito auto-induzido. Isto aumenta o risco de insucesso das restaurações pelo fato de as estruturas dentais de suporte permanecerem em um ambiente extremamente ácido.
É fundamental uma abordagem de educação alimentar e saúde bucal concomitante ao tratamento restaurador, principalmente entre pacientes com má higiene bucal e ataques cariogênicos severos devido à ingestão de grandes quantidades de carboidratos. Em pacientes sem esses problemas, a educação em saúde deve enfocar o aumento de conhecimento sobre sua situação e os riscos dela decorrentes.(http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S151774912001000400015&script=sci_arttext&tlng=pt, 2001. Acesso em: 21/04/2007).

2.4– XEROSTOMIA

Xerostomia ou secura da boca caracteriza-se pela manifestação clínica da disfunção das glândulas salivares. Se a deficiência de saliva for acentuada, pode haver alterações graves na mucosa e o paciente passa a sentir grande desconforto. A mucosa que reveste a cavidade bucal apresenta-se seca e atrofiada, pode estar inflamada, pálida e translúcida. A língua pode mostrar deficiência pela atrofia das papilas, inflamação, fissuração, rachaduras e até desnudação. (http://www.saudevidaonline.com.br/odontonline/diver6.htm,1998. Acesso em  27/06/2007).

A saliva desempenha um papel importante na manutenção das condições fisiológicas normais dos tecidos da boca. Além de umedecer os tecidos da cavidade oral, a propriedade lubrificante da saliva auxilia a formação e deglutição do bolo alimentar, facilita a fonética e previne danos dos tecidos causados quer por agentes mecânicos quer por microorganismos nocivos. E a sua produção alterada causa efeitos desagradáveis.  
(http://www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2005-18/6/459-466.pdf, 2005.  Acesso 26/06/2007).

FIGURA 5: paciente com xerostomia
Fonte: http://www.periproducts.co.uk/drymouth/ acesso em 19.06.07

A xerostomia pode ser acentuada pelo uso de medicamentos antidepressivos usados pelos pacientes portadores de distúrbios alimentares durante o tratamento. Muitos pacientes com estas doenças são dependentes químicos de drogas (álcool, fumo, medicamentos, etc), o que favorece o processo de erosão dental, xerostomia, formação do biofilme bacteriano e aumento de susceptibilidade à cárie (Mahan , apud. Sebreal, 2004).
Em função da falta de saliva, o indivíduo pode ter mau hálito, dificuldades para falar e engolir, intolerância a próteses, dor na língua, perda do paladar e alteração de voz. Os sucessivos vômitos típicos dos bulímicos podem ser visto também como causa da xerostomia uma vez que há diminuição do pH e conseqüente alteração no tampão da saliva acentuando assim as características da xerostomia. Então a redução do fluxo salivar assim como redução das propriedades protetoras da saliva como os tamponamentos ácidos também são observados  (http://www.unifenas.br/forumodonto/vi_trab39.htm, 2005 acesso em 26/06/2007).
O primeiro passo para o tratamento é o diagnóstico correto: o paciente que perceber os sinais e sintomas associados à boca seca deve procurar o cirurgião-dentista. Os tratamentos variam em função da causa: se a xerostomia tiver origem medicamentosa, como pode ocorrer na bulimia, o cirurgião-dentista deverá entrar em contato com o médico do paciente para estudarem a possibilidade de substituição do medicamento por outro que não afete a produção de saliva. Nos casos de perda irreversível da produção de saliva a possibilidade de minimizar o problema com uso de saliva artificial, gomas de mascar sem açúcar e medicamentos que estimulem a salivação, além da orientação quanto à dieta com proteínas e vitaminas. O paciente com xerostomia, independentemente da causa, deverá ser acompanhado pelo profissional em intervalos menores para orientação de higiene oral constante, aplicação de flúor e tratamento gengival básico (http://odontologika.uol.com.br/bocaseca.htm. Acesso 19/6/2007).

2.5 – PROBLEMAS PERIODONTAIS

O periodonto pode está afetado nas papilas que se mostram aumentadas devido à irritação constante advinda do vômito ácido assim como a mucosa bucal. Além disso, podem ser afetados também pelo uso da medicação que os pacientes possam está utilizando como os anticolinérgicos cujo uso prolongado produz xerostomia e aumento da papila gengival (Traebert, J; Moreira, E. A. M. 2001 apud Hazelton; Faine, 1996).

FIGURA 6 - Papilas inchadas e avermelhadas pelo ácido
Fonte: http://www.sorrisonet.com.br/perimolise_com_fotos.doc
Acesso em 25/06/2007

Os pacientes ocasionais possuem hemorragias na mucosa palatal e freqüentemente são notadas marcas de riscos no palato mole que resultam das unhas ou objetos que ferem a mucosa quando o paciente coloca seu dedo profundamente na garganta para induzir o vômito. Este hábito crônico pode conduzir o desenvolvimento de cicatrizes e calos característicos na mucosa e no dedo (Bouquot; 1997).

2.6 – HIPERSENSIBILIDADE

É a dor que ocorre, geralmente na região do colo do dente, próxima à gengiva, provocada pela escovação, ingestão de alimentos frios, doces, frutas cítricas etc. A dor cessa assim que o estímulo é removido, é de curta duração, tendendo a desaparecer com a mesma rapidez com que se inicia. Assim, a hipersensibilidade nunca começa espontaneamente como acontece comumente com outras causas de dor nos dentes (http://www.apcd.org.br/noticia_jornal.asp?idnoticia=282; acesso em 24/ 06/2007).
Essa hipersensibilidade nos bulímicos pode derivar da erosão dental e da redução no fluxo salivar também ajudam na degradação das estruturas dentárias fazendo com que a dentina seja exposta e cause dor já que esta possui milhões de canais microscópicos comunicando o feixe com o meio externo, quando o esmalte e o cemento se desgastam, o elemento dental torna-se mais sensível (Guimarães,1993; Sobral,1997).

FIGURA. 7 – 1 e 2: Estruturas que formam o dente e em destaque a superfície da dentina (1). Lesões cervicais não cariosas presentes de canino a primeiro molar superior (2).
Fonte: http://www.apcd.org.br/noticia_jornal.asp?idnoticia=282
Acesso em 25/06/2007

2.6.1-Tratamento

Alguns tratamentos apresentados não são eficazes, porém há terapias efetivas, como: aplicação de oxalato férrico, oxalato de potássio, nitrato de potássio, vernizes fluorados, soluções de fosfato de cálcio, sistemas adesivos e procedimentos restauradores. Portanto, a identificação e a remoção dos fatores etiológicos serão essenciais no sucesso do tratamento da hipersensibilidade dentinária, para obliteração dos túbulos dentinários, tendo-se como resultado a efetiva redução do movimento do fluido dentro dos mesmos e a diminuição da dor. (http://www.unitau.br/prppg/
publica/biocienc/downloads/etiologiatratamento-N1-2000.pdf , acesso em 23/06/2007).

2.7 - TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR DA BULIMIA

O tratamento da bulimia nervosa depende antes de tudo do seu diagnóstico. Muitas vezes é difícil detectar esse transtorno alimentar. A pessoa come compulsivamente, desintoxica as escondidas e mantém um peso normal ou levemente acima. A vergonha e a sensação de só ela ter o problema faz com que se isole e mantenha a doença oculta por anos a fio. Por isso procura ajuda por volta dos 30 - 40 anos, quando seus hábitos estão muito arraigados (http://www.doutorbusca.com.br/artigos/questionview2.asp?key=Bulimia+ 2002. acesso em 24/06/2007)
Como o cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional da Saúde a suspeitar da anorexia e bulimia nervosas, devido aos sinais e há a necessidade de que esteja preparado para um manejo adequado do paciente. O objetivo inicial é a obtenção de sua confiança, gerando conseqüentemente um melhor resultado no tratamento odontológico e possibilitando sua referência para serviços com abordagem multidisciplinar incluindo profissionais psicoterapeutas, médicos, nutricionistas, além do próprio cirurgião-dentista (http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1517-74912001000400015&script=sci_arttext&tlng=pt. Acesso em: 21/04/2007).
O tratamento odontológico pode ter um importante papel no tratamento da bulimia. O dentista funcionará como assistência médica equipada e juntos podem coordenar o tratamento dental com o tratamento da desordem alimentar. Se houver grave dano dental o dentista é capaz de sugerir o uso de um aparelho que cobre os dentes e os protege da acidez.  Se a perda do esmalte for detectada cedo uma restauração resolve, no entanto se a erosão for grave pode ser necessário à extração. A bulimia pode também ser acompanhada de ansiedade, perturbações, e depressão. Assim como dependência de álcool ou drogas, além do uso de medicamentos para tratar o próprio distúrbio alimentar. Essas condições podem afetar também a saúde bucal e os dentistas devem estar cientes disso.   (http://www.colgate.com/app/Colgate/US/OC/Information/
OralHealthBasics/MedCondOralHealth/AnorexiaBulimia/Bulimia.cvsp, 2003. acesso em 21/04/2007).

Segundo Abreu, 2003, uma das alternativas psicológicas mais eficazes é a psicoterapia com abordagem cognitivo-comportamental, na qual o objetivo não é apenas mudar os comportamentos alimentares dos pacientes, mas também modificar suas atitudes diante da imagem corporal. Três estágios são definidos nesse tipo de tratamento, no primeiro o paciente trabalha a recuperação do controle na alimentação, no segundo enfatiza-se o exame e a modificação do pensamento e das atitudes e no terceiro são usados procedimentos para evitar a tendência de dietas e preocupação com a imagem corporal e finalmente preocupa-se em manter as mudanças adquiridas durante o tratamento.
A atenção psicoterapica é um dos aspectos centrais do tratamento e deve ser instituída assim que possível, enquanto a reabilitação nutricional inclui a avaliação nutricional, dietoterapia e educação nutricional. Sendo, assim, torna-se importante que todos os profissionais aqui citados sejam incluídos na equipe, favorecendo o tratamento do paciente. A farmacoterapia também é de grande valor na bulimia nervosa, tanto na redução dos sintomas compulsivos/purgativos, como no tratamento das co-morbidades associadas. Os antidepressivos são a medicação de primeira escolha, tendo sido comprovado um efeito específico antibulímico, reduzindo de forma significativa o número e a intensidade dos episódios bulímicos ( http://www.patologiaoral.com.br/texto76.asp, 2004. Acesso em 21/04/2007).
Em função da gravidade da doença e comorbidades quase sempre associadas, o tratamento é longo e difícil para o paciente, família e equipe, exigindo adaptações. Nesse sentido, as medicações psicotrópicas servem como coadjuvantes dentro do contexto da intervenção multiprofissional e interdisciplinar. De maneira geral, os pacientes com anorexia e bulimia nervosas resistem em tomar medicamento dessa natureza por temor associado ao ganho de peso e descrenças quanto à sua eficácia. Quase sempre é necessário negociar o uso da medicação e o sucesso da terapia vai depender da habilidade do médico em escolher o melhor momento para recomendá-la e do modo como este apresenta essa modalidade de intervenção. Na bulimia nervosa, eles são indicados para reduzir os sintomas bulímicos e tratar as comorbidades psiquiátricas associadas.

A assistência ao paciente com transtorno alimentar requer cuidados especializados realizados por profissionais capacitados que atuam juntos, compondo uma equipe multiprofissional e interdisciplinar. O trabalho em equipe interdisciplinar é mais eficaz que o tratamento clínico psicológico ou psiquiátrico exclusivo, é menos desgastante e atende às necessidades do paciente como um todo. Os profissionais da equipe realizam as avaliações dos aspectos específicos relativos ao quadro mórbido, reúnem-se para firmar um diagnóstico “sistêmico”, com diferentes abrangências (orgânico, situacional, familiar, etc...) e planejam a estratégia terapêutica
(http://www.fmrp.usp.br/revista/2006/vol39n3/9_%20estrategias_intervencao.pdf, 2006. Acesso em 27/06/2007).
Sobre o trabalho do dentista, talvez a maior dificuldade que o dentista enfrente com seus pacientes portadores de distúrbios de alimentação seja o fato de que ele, como profissional da Odontologia, não receba treinamento adequado para abordar essas questões com o paciente e encaminhá-lo para o tratamento psicológico ou até mesmo psiquiátrico, especialmente nos casos de bulimia, anorexia nervosa.
Os transtornos alimentares de ordem comportamental devem ser tratados de forma interdisciplinar, sendo necessário o acompanhamento médico devido às alterações sistêmicas causadas, avaliação nutricional para reeducar a alimentação, tratamento odontológico para proporcionar uma boa saúde bucal e suporte psicológico para que o paciente possa lidar com o distúrbio e aceitar o tratamento.

3-DISCUSSÃO

A bulimia é um transtorno alimentar que afeta principalmente as mulheres que sofrem com as cobranças da estética imposta pela sociedade, causando a elas efeitos sistêmicos de ordem também psicológica que se prolongados podem ser letais.
Segundo pesquisas americanas a bulimia é uma “epidemia” que está afetando até 13% das mulheres que estão na universidade e a causa se revela pela desordem alimentar que elas passam nessa fase onde 19% tem obesidade e o primeiro diagnóstico pode ser feito aos 19 anos não significando que o transtorno tenha começado nessa época podendo ser remoto há anos anteriores como aos 12 anos e só se deflagrar com mais intensidade aos 35 anos (Bouquot; 1997).
Nas pesquisas brasileiras a incidência se revela em 1% a 4,5% das mulheres e dentre essas 30% possuem desordem alimentares ocasionando obesidade e consideram uma doença que se apresenta na fase adulta entre 20 – 40 anos (Travaglini F.; 2003).
Então a partir disso se vê a necessidade do profissional odontólogo está preparado para receber esse tipo de paciente no consultório visto que estes apresentam sintomas na cavidade oral e o dentista pode ser o primeiro a descobrir a doença em até 28% dos casos (Massachusetts Dental Society (MDS), http://www.massdental.org/content.aspx?id=988; acesso em 25/06/2007).
São a esses sinais que o dentista deve ficar atento. Na erosão dental, por exemplo, é importante distinguir a causada pela bulimia das demais decorrentes de outras anormalidades como mostra Bouquot; 1997, nas estatísticas abaixo:

Segundo Rytömaa et al 1998 apud Traebert, 2001, nem todos os bulímicos apresentaram erosão dental mais constatamos pelos artigos lidos que esta afirmação depende do tempo que o paciente encontra-se no estado da doença, pois segundo Bouquot; 1997, ela se apresentará com o passar de três anos e também depende da propensão do indivíduo que pode possuir mais chances de se ter à erosão.
O mesmo Rytöma afirma que em suas pesquisas não houve mudanças significativas nos hábitos de higiene e no estado periodontal desses pacientes, mas segundo Hazelton apud Traebert, 2001, como eles apresentam comportamentos compulsivos sua higiene bucal será bastante meticulosa seguida de escovação agressiva após o ato de vomitar e o estado periodontal desses pacientes estará comprometido a depender do tempo da doença, da freqüência do vômito e até do próprio estado em que já se encontrava esse paciente.
Peterson, 2004, traz sugestões aos dentistas para a detecção e abordagem do assunto. Segundo ele deve-se fazer uma série de perguntas a respeito da alimentação e do peso mantido, mostrar os sintomas que você observa ao paciente, ser delicado e compreensivo sobre o problema ao tentar fazer o bulímico falar sobre seus atos, manter contato com profissionais da saúde mental e procurar áreas irritadas ou calos nos dedos e na cavidade bucal deixadas pela indução do vômito.
Sabendo que para melhores resultados será necessária a ajuda de diversos profissionais da saúde fazendo um trabalho multidisciplinar que esta ocupando um espaço cada vez maior nas clínicas, consultórios e hospitais de ponta, independentemente da especialidade em questão (http://www.nutricaoclinica.com.br/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=86; 2005. acesso em 25/06/2007). Para o Dr. Celso Cukier nutrólogo do Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMmeNn), que atua com equipes multidisciplinares em cinco hospitais da capital paulista, "O conhecimento que um grupo detém é muito maior do que aquele que apenas uma pessoa pode adquirir. É difícil um especialista ter todas as informações que precisa. Com a abordagem interdisciplinar, quem lucra é o paciente".

4-CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Através da leitura desse artigo algumas considerações devem ser observadas:
A bulimia nervosa consiste em um transtorno alimentar, no qual o paciente ingere compulsivamente grande quantidade de alimento seguido de ações dirigidas para evitar o ganho de peso, a ação mais comum é o vômito. Isso porque há uma distorção da imagem corporal.
Esse transtorno alimentar causa uma série de modificações corporais entre elas modificações peculiares da cavidade oral, como por exemplo, a erosão dental, a maior freqüência de cárie, xerostomia, hipersensibilidade problemas periodontais, quelite, mordida aberta, entre outras modificações.
Por isso o dentista pode desempenhar um importante papel tanto no diagnóstico como no tratamento de pacientes bulímicos, no primeiro caso porque ele pode ser o primeiro profissional da saúde a suspeitar da existência do transtorno alimentar enquanto que no tratamento do transtorno ele deve encaminhar o paciente para um tratamento multidisciplinar com médicos, nutricionista e psicólogo, além do próprio tratamento restaurador e acompanhamento realizado pelo dentista.
No entanto para que isso ocorra o profissional deve estar atento as possíveis modificações e preparado para atender esse tipo de paciente, não esquecendo da importância do tratamento multidisciplinar para um atendimento integrado e não fragmentado.

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5 de Setembro de 2007