Prótese parcial fixa sobre implante, cimentada ou parafusada?

Colaborador

Unitermos: Prótese parcial fixa. Implante dentário. Cimentação.

Sumary

This paper aims at clarifying the advantages and disadvantages seen when cements and screws are used to fix Implant Supported Partial Fixed Prosthesis as well as clarifying the reasons for using each one of them.

Uniterms: Denture partial fixed. Dental implantation. Cementation.

Introdução

Os Implantes Dentários estão se tornando, cada vez mais, a primeira opção para a reposição de dentes por parte do profissional, bem como por parte do paciente. As vantagens apresentadas pelo tratamento de reposição dentária através de próteses confeccionadas sobre implante são inúmeras; porém, merecem especial destaque três destas indicações: a preservação biológica dos dentes adjacentes ao espaço protético, a preservação da estrutura óssea remanescente do rebordo alveolar e, é claro, a estética. Devido a esses fatores, como também pela maior veiculação de informações acerca dos implantes dentários, estes passaram a ser uma alternativa de tratamento bem aceita e procurada, deixando de ser, para muitos, uma novidade e tornando-se uma realidade. Todavia, o tratamento com implantes gera alguns questionamentos. Muitos profissionais encontram algumas dúvidas em relação à melhor forma de como proceder com o tratamento protético sobre o implante. Muitas dessas indagações referem-se às vantagens e desvantagens da cimentação ou da fixação através de parafuso da coroa protética sobre o pilar do implante. Para Bezerra e Rocha¹ (1999, p. 7), “mais do que uma preferência individual, o reabilitador deve ter em mente as vantagens e desvantagens de cada uma dessas opções protéticas na hora de eleger os componentes adequados para solucionar seus casos clínicos”.

Neste sentido, o presente trabalho buscará apresentar soluções para esses questionamentos, tentando mostrar o porquê das vantagens e/ou desvantagens apresentadas por cada uma das técnicas de fixação da coroa protética ao pilar do implante, possíveis de serem empregadas.

Revisão de Literatura

Segundo Jiménez5, podemos parafusar ou cimentar a coroa sobre o pilar do implante.

Para Spiekermann¹² (2000, p. 265), “as próteses implanto-suportadas, podem ser definitivamente cimentadas em posição ou afixadas via parafusos [...]”.

Misch6 (2000, p. 554) ressalta que “a discussão parafuso versus cimento aplica-se à coroa ou supra-estrutura e não, ao ‘abutment’”. Isto porque o pilar deve ser parafusado ao corpo do implante devido à área de superfície reduzida apresentada pelo diâmetro e comprimento reduzido dos pinos do pilar e, também, para eliminar o risco de presença de cimento no nível da margem do pilar e do implante.

Ao contrário do que muitos acreditam, Misch6 (2000, p. 549) ressalta que “o sistema de retenção da prótese deve ser projetado antes da cirurgia”, pois devemos levar em consideração os princípios biomecânicos e cuidar para não interferir na estética. É o caso, por exemplo, de implantes anteriores, que necessitam de uma posição mais lingual de inserção, quando, no planejamento protético pré-cirúrgico, se decide pela confecção de uma coroa parafusada, porque o orifício de acesso para o parafuso é inserido no cíngulo da coroa. Implantes anteriores colocados em um plano excessivamente vestibularizado tornam a obtenção de uma estética favorável provavelmente comprometida.

Palacci7 ressalta que a questão é quando devemos usar supraconstruções fixadas por cimento ou parafuso. A necessidade do paciente e o plano de tratamento devem determinar quando a retenção da restauração por parafuso ou cimento é a melhor escolha.

Conforme Sahin e Cehreli¹º, as próteses fixas apoiadas sobre implantes são essencialmente parafusadas ou cimentadas, requerendo uma profunda avaliação de várias premissas e parâmetros para o uso de qualquer uma delas.

Para Misch6, o procedimento de fixação ideal da coroa ao pilar do implante seria aquele que possibilitasse a obtenção de um assentamento mais passivo com uma otimização da direção das cargas, um aperfeiçoamento da estética, um acesso melhorado com facilidade de provas, uma perda reduzida da crista óssea, e complicações, custo e tempo reduzidos.

Na não-existência de uma técnica perfeita para a fixação da coroa protética ao pilar do implante, devemos optar por aquela que mais se aproxime do ideal, observando as vantagens e desvantagens apresentadas por cada uma e avaliando as indicações de cada sistema.

Vantagens e desvantagens

Assentamento Passivo: Para Pastor et al. 8 (1999, p. 41), “As próteses retidas por cimento favorecem o assentamento passivo, pois utilizam apenas um parafuso de fixação, ao contrário das próteses parafusadas, que necessitam de um parafuso do pilar sobre o implante e, outro, de retenção da coroa sobre o pilar”.

Segundo Misch6, a causa principal de fracasso das restaurações são os modelos não passivos, que podem causar a perda óssea da crista, a perda do implante, como também a fratura de parafusos e fixações e/ou seu afrouxamento. Para o mesmo autor, a obtenção de um modelo passivo foge do controle do Cirurgião-Dentista, pois existem variáveis, tais como: a contração do material de moldagem final; a expansão do gesso; os padrões de cera que, durante o endurecimento, distorcem ou, quando incluídos, sofrem a ação do material de revestimento, que expande; e também as fundições metálicas, que contraem. Portanto, uma restauração retida por parafuso, realmente passiva, é praticamente impossível, pois não há nenhum espaço entre o pilar e a coroa e, sim, um sistema de metal com metal, criando uma tolerância zero para erros. Ao passo que, nas próteses cimentadas, por apresentarem espaçadores para troqueis, cria-se um espaço de 40 micrômetros para o cimento, o que compensa uma parte da alteração dimensional dos materiais de laboratório, possibilitando uma restauração mais passiva.

Conforme Spiekermann¹² (2000, p. 234), “a sólida ancoragem óssea dos implantes requer uma confecção extremamente precisa da estrutura protética. O objetivo final é obter uma adaptação perfeita e sem tensão”. Quando as estruturas não se adaptam corretamente no início, complicações posteriores geralmente são associadas; tais como: soltura ou quebra dos parafusos da prótese, inflamação dos tecidos moles e reabsorção do osso perimplantar.

Para Palacci7, a técnica de cimentação tem a vantagem de compensar parcialmente alguma eventual desadaptação da estrutura.
Sahin e Cehreli¹º destacam que um pré-requisito “tido” como dos mais importantes para a manutenção osso-implante é o assentamento passivo, sendo que para a manutenção do assentamento passivo, ou da estrutura metálica da prótese livre de tensões, esta estrutura deveria, teoricamente, induzir uma tensão igual a zero sobre os componentes protéticos e o osso que circunda os implantes. Entretanto, durante a confecção da estrutura metálica, mesmo com o uso de espaçadores de plástico para compensar as alterações dimensionais, um assentamento passivo não foi conseguido.

Direção das Cargas: Segundo Misch6 podemos reduzir as cargas sobre o osso da crista, quando utilizamos uma coroa cimentada sobre o pilar do implante, pois tanto a coroa como o corpo do implante poderão receber carga axial. Enquanto que, em uma prótese retida por parafuso, a carga oclusal deve ser aplicada sobre o parafuso oclusal.

Para Spiekermann¹², as forças oclusais devem ser dirigidas nos implantes ao longo de seu eixo central. Alcançando-se este objetivo através de uma parada cêntrica, que deve estar localizada na fossa central da coroa que é afixada ao implante, ou o implante deve estar localizado diretamente abaixo da cúspide; além disso, o posicionamento do implante deve representar uma extensão do vetor de força de seu antagonista; e, em comparação com o dente natural, devemos ter uma largura da superfície oclusal menor, ficando os contatos oclusais localizados dentro do perfil do implante subjacente, por motivos biomecânicos. Salienta, ainda, que o efeito das cargas sobre o corpo do implante em uma prótese parafusada é diminuído, pois o parafuso de ouro apresenta um ponto de fragilidade intencional, protegendo a interface osso-implante de sobrecarga.

Bezerra e Rocha¹ salientam que, devido à pouca elasticidade dos componentes sobre implantes, seja parafusado ou cimentado, o planejamento necessita cuidado para evitar sobrecarga nos componentes deste sistema.

Palacci7, recomenda que soluções através de cimento sejam usadas primeiramente em situações com fatores de carga limitados, se uma sobrecarga puder ocorrer, o sistema recuperável (parafusado) é o que lida com o problema mais facilmente.

Estética: Para Hebel e Gajjar4, as próteses cimentadas proporcionam uma estética superior.

Conforme Misch6, a coroa cimentada simplifica a criação da forma e de uma superfície mastigatória funcional e estética. Porém, na coroa parafusada, devido à necessidade de orifícios para a colocação dos parafusos, esta criação fica impossibilitada.

Melhor Acesso: A coroa cimentada tem a vantagem de não necessitar de pequenos parafusos e pequenas chaves de fenda que podem dificultar o acesso, principalmente na região posterior. Mas segundo Spiekermann¹², ela pode ser utilizada, apenas, quando as condições intrabucais forem favoráveis, tais como a trajetória de inserção.

Perda da Crista Óssea do Rebordo Alveolar: Segundo Misch6, uma coroa cimentada veda a conexão coroa/abutment e impede a penetração de bactérias nesta interface, o que poderia causar a perda do rebordo alveolar circundante ao implante, comprometendo a sua fixação. Em contrapartida, a prótese parafusada apresenta ausência de cimento no sulco gengival que, quando em excesso, pode causar irritação nos tecidos circunjacentes e levar ao aumento de retenção de placa bacteriana, causando uma inflamação tecidual.

Adaptação Cervical: Conforme Bezerra e Rocha¹ (1999, p. 7), “a utilização de componentes protéticos pré-fabricados, como copings de transferência, análogos e cilindros de ouro, contribuem para um melhor assentamento cervical”, na prótese parafusada. A prótese cimentada, de um modo geral, tem sua adaptação cervical feita em laboratório, o que dificulta a criação de um assentamento cervical ideal.

Tempo: Para Bezerra e Rocha¹, por ser a prótese cimentada realizada sobre pilares personalizáveis, seguindo os mesmos princípios de preparos de dentes naturais, assim como os mesmos procedimentos de moldagem e confecção de modelo e assentamento protético, esta se tornam mais simples e rápida de ser confeccionada, pois segue o mesmo protocolo dominado pelos reabilitadores há anos.

Segundo Hebel e Gajjar4, a prótese retida por cimento reduz o tempo clínico do profissional.

Conforme Misch6, as próteses cimentadas são, tecnicamente, mais simples de serem construídas, exigindo menos consultas protéticas e/ou menos demoradas. Quando de sua remoção, são mais fáceis de serem limpas, não tomando muito tempo do Cirurgião-Dentista. As próteses parafusadas, por outro lado, são tecnicamente mais complicadas, pois necessitam de componentes de laboratório adicionais, como transferentes de moldagem, análogos, copings e parafusos, exigindo maior tempo de tratamento. E quando de sua remoção, tomam também mais tempo do profissional, devido à necessidade de se remover a restauração em resina, a camada de guta e o parafuso de fixação, tornando-se, ainda, mais complicadas.

Complicações: Para Palacci7, um problema potencial com a cimentação definitiva das próteses nos implantes é a perda da recuperação da restauração.

Segundo MISCH6, na prótese cimentada, como o pilar de titânio é polido e não apresenta retenções, os cimentos não se aderem com tanta tenacidade. Como resultado, um cimento mais duro do que o usado nos dentes pode ser usado e, ainda, removido prontamente. Porém, quanto mais duro o cimento, maior é a probabilidade de que possa arranhar o pilar durante a remoção do excesso. O cimento de zinco é o mais fácil de ser removido do titânio e de sua liga, enquanto que os cimentos de ionômero de vidro e os cimentos de resina são mais difíceis.

Hebel e Gajjar4 propõem a utilização de cimentos temporários associados à vaselina, havendo, assim, a possibilidade de remoção.

Schlikmann¹¹ relata que, em casos onde não há uma retenção esperada, utiliza-se a técnica da cimentação progressiva, na qual vão-se utilizando cimentos cada vez mais fortes até que se alcance a retenção desejada.

Em adição a isso, Misch6 destaca que a restauração provisória pode ser usada como guia para encontrar um cimento destacável que, porém, não se solte durante a função.

Para Misch6, nas próteses parafusadas pode ocorrer falha (afrouxamento ou quebra) dos componentes do parafuso por fadiga (sobrecarga biomecânica), devido ao diâmetro estreito do parafuso da prótese que reduz a sua resistência em longo prazo. Embora um parafuso protético frouxo possa proteger o implante sob a coroa frouxa em casos unitários, em casos em que a prótese é suportada por mais de um implante, devemos nos lembrar que um parafuso frouxo sobrecarrega todos os outros abutments e corpos dos implantes que a suportam. Isto, geralmente, causa perda óssea e/ou fratura do implante.

Mas, conforme Spiekermann¹² (2000, p. 202), “as principais causas para o afrouxamento e quebra dos mesmos incluem adaptação imprecisa da estrutura metálica, sobrecarga nas extensões distais e oclusão inadequada.” Além disso, as próteses parafusadas possuem a possibilidade de sofrerem reparos e modificação da estrutura e são fáceis de serem substituídas. Ainda, segundo Misch6 a prótese parafusada possibilita uma retenção mais discreta, pois não necessita de um componente vertical de, pelo menos, 5mm para fornecer retenção e resistência, como é o caso das próteses cimentadas.

Discussão

Analisando-se, com um olhar mais crítico, certas afirmações apresentadas por alguns autores/pesquisadores, notamos uma tendência dos mesmos em defender o método de fixação da prótese sobre o implante com o qual estão mais familiarizados e, conseqüentemente, o qual acreditam ser o melhor. Porém, algumas dessas afirmações acabam se desviando da ótica científica, tornando-se não verdadeiras ou tendenciosas.

Misch6 afirma que uma restauração retida por parafuso realmente passiva é impossível, pois não há nenhum espaço entre o pilar e a coroa, criando tolerância zero para erros. Entretanto, em Differentiating...² (Jornal Nobelpharma, atualmente NOBEL BIOCARE), está descrito que a interface pilar/cilindro de ouro foi projetada com um grau de jogo no encaixe; se os dois componentes forem assentados niveladamente, há espaço para algum desvio lateral na estrutura protética do encaixe. Rangert9 afirma que, de acordo com o fabricante (NOBELPHARMA), o parafuso de ouro deve ser apertado/ajustado a aproximadamente 10 Ncm. E que testes de laboratório demonstraram que isso corresponde a uma força de tensão do parafuso (pré-carga) de aproximadamente 250 a 300 N. Com essa pré-carga, a pressão do parafuso combinada a partir da tensão fica logo abaixo da resistência do material. Quando esse nível (250 a 300 N) é alcançado devido à carga externa sobre o cilindro de ouro, a junta do parafuso começará a abrir. Isto significa que, com uma alavanca de mais ou menos 2mm, o momento necessário para abrir a junta do parafuso fica entre 50 e 60 Ncm (Figura 1). Qualquer instante de flexão abaixo deste ponto será neutralizado pela mudança na distribuição da pressão no interior da junta e influenciará a tensão do parafuso somente a um grau menos importante. Cargas abaixo de 50 Ncm terão, portanto, uma influência insignificante sobre o parafuso e nem problemas de fadiga nem de afrouxamento do parafuso precisam ser antecipados a este nível de carga (figura 2). Além disto, Sahin e Cehreli10 (2001, p.18) questionam “se o assentamento passivo absoluto é realmente essencial e se é um fator determinante para o sucesso absoluto dos implantes”, pois “não existe nenhum estudo clínico longitudinal que relacione falha de implantes especificamente atribuída a desajuste da estrutura da prótese.” Em relação a outros fatores tidos como grandes desvantagens da prótese parafusada em comparação com a prótese cimentada, tais como quebra ou afrouxamento do parafuso de fixação, Spiekermann¹² (2000, p. 202) relatou, como já foi visto, que “a principal causa para o afrouxamento e quebra dos mesmos inclui adaptação imprecisa da estrutura metálica, sobrecarga nas extensões distais e oclusão inadequada.” O que pode nos levar a crer que isso ocorre, principalmente, por falha no plano de tratamento. Concordamos com Misch6 quando este afirma que a coroa cimentada “simplifica” a criação de uma superfície mastigatória funcional e estética. Todavia, discordamos do mesmo autor, quando ele conclui que, na prótese parafusada, esta criação fica “impossibilitada” devido à necessidade de orifícios para a colocação dos parafusos. Isto porque, certamente, uma restauração em resina, confeccionada criteriosamente, nos trará resultados muito satisfatórios, possibilitando um mimetismo entre as restaurações de porcelana e resina.

Ao contrário do que afirmam autores como Misch6; Hebel e Gajjar4 e Sclikmann11, entre outros, não nos parece que o uso de cimento para a fixação da prótese sobre o implante seja um facilitador tão expressivo, em relação ao tempo de trabalho, que possa servir como uma grande vantagem desta técnica sobre a técnica de fixação através de parafuso. Pois, ao se utilizar a técnica de cimentação progressiva, preconizada por eles, para descobrirmos a consistência ideal do cimento a ser utilizada, estaremos aumentando nosso tempo clínico, mesmo que façamos isto durante a fase da prótese provisória, como aconselha Misch6. Necessitaremos de mais visitas do paciente ao consultório, não só para descobrir a consistência ideal do cimento, como também para recimentar trabalhos que se soltaram. Além do mais, não nos parece que a limpeza de uma prótese, que foi cimentada, seja um trabalho que tome pouco tempo do profissional, como afirma Misch6. Assim sendo, o tempo clínico dispensado para se confeccionar e/ou remover uma prótese que será cimentada sobre o pilar do implante será idêntico ou maior do que o dispensado a uma prótese que será fixada por parafuso.

Ao considerar mais fácil remover o cimento retido em uma prótese cimentada em comparação com o ato de remover a restauração de resina, a camada de guta e o pino de uma prótese parafusada, Misch6 deixa transparecer sua preferência pelo uso de próteses cimentadas.

Figura 1: Momento necessário para abrir a junta do parafuso.

Figura 2: Influência insignificante de cargas abaixo de 50 Ncm.

Conclusão

Tabela 1 - Conclusão Comparativa

Parece-nos claro que ambas as técnicas possuem seus prós e contras, ficando a decisão final sobre que tipo de fixação se utilizar em Próteses Parciais Fixas Implanto-Suportadas diretamente relacionada ao conhecimento que o profissional possui sobre cada uma delas. É muito importante, portanto, que esta decisão seja tomada com base em um plano de tratamento criterioso, que englobe experiência e capacidade do profissional, bem como as necessidades físicas e psicológicas do paciente.

Referências

1 BEZERRA, Fábio José B.; ROCHA, Paulo Vicente B. da. Próteses parafusadas x próteses cimentadas: uso de incrustação em cerâmica para obturação do canal de acesso do parafuso de retenção oclusal. 3i Innov. J., Brasil, v. 3, n. 1, p. 06-10, jan./jun. 1999.

2 DIFFERENTIATING Between Myth & Reality. Nobelpharma News, Sweden, v. 9, n. 1, p. 3, 1995.

3 DINATO, José Cícero; POLIDO, Waldemar Daudt. Implantes osseointegrados: cirurgia e prótese. São Paulo: Quintessence, 2001.

4 HEBEL, Kenneth S.; GAJJAR, Reena C. Restaurações implantosuportadas retidas por parafusos vs cimentadas: obtenção de oclusão ótima e estética em implantodontia. J. Clín. Odont., Brasil, ano 1, n. 2, p. 14-23, 1998/1999.

5 JIMÉNEZ LÓPEZ, Vicente. Reabilitação bucal em prótese sobre implantes. São Paulo: Quintessence, 2000.

6 MISCH, Carl E. Implantes dentários contemporâneos. São Paulo: Santos, 2000.

7 PALACCI, Patrick. Esthetic implant dentistry: soft and hard tissue management. Illinois: Quintessence, 2001.

8 PASTOR, Fernando Pereira; BELLINI, Danilo Horie; MOTTA, Maurício Carlos; MAZINI NETO, Paulo; VELASCO, Adilson Francisco. Assentamento passivo em próteses retidas por cimento: relato de caso clínico. 3i Innov. J., Brasil, v. 3, n. 1, p. 39-42, jan./jun. 1999.

9 RANGERT, B.; GUNNE, J.; SULLIVAN, D.Y. Mechanical aspects of a branemark implant connected to a natural tooth. Int. J. Oral Maxilofac Implants, United States, v. 6, n. 2, p. 177-186, 1991.

10 SAHIN, Saime; CEHRELI, Murat. O significado da adaptação passiva da prótese sobre implante: estado atual. Implant Dent., Paraná, ano 2, n. 10, p. 17-23, 2001.

11 SCHLICKMANN, Sandro. Prótese parafusada versus prótese cimentada. Rev. Catarin. Implant., Florianópolis, ano 1, n. 1, p. 54-56, out. 2000.

12 SPIEKERMANN, Hubertus. Implantologia. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.

11 de Maio de 2006