Resina composta para uso em dentes posteriores

Colaborador

* Graduandos do Curso de Odontologia da Universidade Federal da Paraíba

Resumo
O uso da resina composta em dentes posteriores vem sendo muito pesquisado nos últimos anos apresentando melhoras significativas, principalmente quanto ao preparo conservador, entretanto existem limitações para seu uso. Esse constante aperfeiçoamento das resinas compostas para uso em dentes posteriores se deve a diversos fatores tais como: a solicitação cada vez maior dos pacientes por uma restauração agradável do ponto de vista estético, a constante busca por procedimentos restauradores menos invasivos e a controvérsia em relação ao uso do amálgama. Neste artigo apresentam-se a evolução dos materiais, orientações de indicação e os passos técnicos de uma restauração de resina composta posterior.

Unitermos: resina composta; restaurações estéticas; dentes posteriores.

Abstract
Composite resin in posterior teeth has been researched a lot last years showing great advances, however there are limitations that impede the use of this material for all situations. This constant improvement in composite resin in posterior teeth can be attribute the patients more and more solicitation for a esthetics restoration, constant search for restored procedure less invasion and the controversy in report for the use amalgama. In this article will be shown the evolution, rules of aplication and tecnichal steps of composite resin as a restorative material for posterior teeth.

Key Words: composte resin; estetic restorations; posterior teeth.

Introdução
A resina composta em dentes posteriores tem sido exaustivamente pesquisada nos últimos anos. Isto se deve a certos fatores como a maior exigência pela estética, a possibilidade de permitir um preparo conservador e a controvérsia relacionada ao uso do amálgama.

Embora os sistemas adesivos e as resinas compostas tenham evoluído bastante nas suas propriedades mecânicas (falha de união, resistência ao desgaste, contração de polimerização, entre outros) ainda existem limitações para o uso das resinas compostas em dentes posteriores. Como resultado da concorrência entre fabricantes ganha-se resinas com mais opções de cores, graus de opacidade, resinas condensáveies e inovando com a caracterização intrínseca e a técnica da estratificação natural para restaurações em porcelana. O objetivo do presente trabalho é fazer uma revisão dos materiais disponíveis, orientar uma correta indicação e detalhar passos técnicos de uma restauração de resina composta posterior.

Revisão Bibliográfica
Neste último século o mundo passou por muitas transformações e grande parte destas com o objetivo de tornar a vida do ser humano melhor e mais longa. Na Odontologia também houve muitas mudanças nos últimos 30 anos em destaque para o maior conhecimento da doença cárie como doença multifatorial que pode ser evitada, inativada ou revertida. E com todo o avanço já alcançado é uma tendência de que, cada vez mais rápido , surjam novas descobertas.

Durante o século passado o dentista tinha como materiais restauradores diretos o amálgama para dentes posteriores, o cimento silicato e a resina acrílica para os anteriores. Para a utilização destes materiais era necessário a remoção de tecido cariado e também de tecido hígido para proporcionar forma de resistência e retenção. Outro objetivo da remoção de tecido dental hígido era tido como a extensão preventiva.

Com o advento da técnica do condicionamento ácido do esmalte, preconizado por Buonocore, em 1955, e o desenvolviento das resinas compostas em 1963 por BOWEN(5), começou uma nova era na odontologia restauradora em que a partir deste momento o dentista tinha a sua disposição materiais que poderiam ficar aderidos nas cavidades. Bowen, desenvolveu um composto formado pelo Bis-GMA (matriz orgânica com partículas de carga silanizadas) que apresentava vantagens de apresentar um peso molecular maior e menor contração de polimerização PHILLIPS(11). Mas inicialmente ainda haviam muitos problemas como o alto índice de infiltração marginal e recidiva de cárie juntamente com pouca estabilidade de cor e resistência mecânica e com isso houve um período de descrédito, principalmente quanto ao uso em dentes posteriores.

Mas com o tempo os materiais foram sendo aprimorados e a partir da década de 80 houve um aumento no uso devido o surgimento das resinas fotopolimerizáveis e o melhoramento dos sistemas adesivos.

As resinas compostas atuais ainda são baseadas na formulação de Bowen, com algumas modificações(5). A matriz resinosa, que é a parte quimicamente ativa com monômeros que vão estabelecer ligações cruzadas no momento da polimerização conferindo resistência ao material, é comumente constituída pelo Bis-GMA (Bisfenil-A glicidil metacrilato) ou UDMA (uretano dimetacrilato). Existem ainda diluentes como o TEG-DMA (Trietileno glicidil dimetacrilato) ou EDMA (Etileno glicol dimetacrilato) que reduzem a viscosidade só que aumentam a contração de polimerização (11). Mais um inibidor de polimerização para garantir vida útil mais longa, e o mais utilizado é a hidroquinona. Mas hoje em dia já existem resinas com outros tipos de matrizes devido a constante busca por parte dos fabricantes por materiais cada vez melhores. Segundo BAUSCH (4) em um estudo de tese, concluiu que a contração de polimerização da resina composta varia em 2 a 3% do volume,entretanto os fabricantes esperam que futuramente existam matrizes resinosas com mínima contração de polimerização.

À matriz são incorporadas partículas de carga (porção inorgânica) para melhorar as propriedades físicas do material, possibilitando: diminuição da contração de polimerização e aumentando resistência ao desgaste. So que há um limite, pois pode prejudicar a função estética. São cargas comumentes usadas: quartzo, sílica coloidal, vidro de fluorsilicato de alumínio além de bário e estrôncio (proporcionam radiopacidade).

Para desencadear a reação de polimerização existem os iniciadores. A amina terciária segmenta o peróxido de benzoíla dando início ao processo (nas resinas quimicamente ativadas). Já nas resinas fotopolimerizáveis a luz que tem um comprimento de onda de 470 nanômetros ativa a canforoquinona (iniciador) gerando a interação reativa com as aminas terciárias.

Segundo Conceição (6) as resinas compostas podem ser classificadas quanto ao tamanho das partículas inorgânicas, existindo:
1 Macropartículas: as partículas com tamanho entre 15 e 100 micrômetros, sendo denominadas convencionais.
2 Micropartículas: as partículas possuem tamanho médio de 0.04 micrômentros.
3 Híbridas: são compostas por macro e micropartículas com tamanho entre 1 e 5 micrômetros.
4 Micro-híbridas: são uma combinação entre micropartículas (0.04 micrômetros) e partículas maiores de no máximo 2 micrômetros, com tamanho médio de 0.6 e 0.8 micrômetros.

Também podem ser classificadas pelo grau de escoamento:
1 Resinas de alto escoamento (flow)
2 Médio escoamento (microhíbrida e microparticulada)
3 Baixo escoamento (condensável)

As resinas condensáveis possuem uma menor tendência ao escoamento, possibilitam a obtenção do ponto de contato sem necessidade de outros dispositivos e possuem uma menor contração de polimerização (segundo fabricantes). Mas o termo condensável é questionável, já que o seu volume não se altera sob pressão e alguns autores sugerem que uma melhor denominação seria de resinas compactuáveis.

Nas ultimas décadas tem-se pesquisado bastante o uso de resina composta em dentes posteriores devido a vários fatores como:
1 A busca do paciente por restaurações mais estéticas
2 A busca por procedimentos restauradores menos invasivos
3 A controvérsia quanto ao uso do amálgama

Devido a evolução atualmente alcançada das resinas compostas e dos sistemas adesivos pode-se diminuir problemas como a resistência ao desgaste, falha de união à dentina, contração de polimerização, manchamento superficial. Devido a maior opção de cores e o desenvolvimento de resinas com diferentes graus de opacidade e translucidez juntamente com os corantes tornou-se possível realizar restaurações aproximando-se muito da aparência natural dos dentes. De acordo com JORDAN et al (8) e MAZER et al (10). A resistência ao desgaste é aumentada, introduzindo-se partículas de microenchimento pré polimerizadas com adesão melhorada à matriz de resina. As resinas de megapartículas incorporam vidro para proteger do desgaste. RADA (12) e BAYNE et al (2). À partir desses melhoramentos, o desgaste oclusal médio da Resina Composta posterior teve uma redução acentuada, LEINFELDER (9).

Indicações
1 Restauração de lesão de cárie na superfície oclusal, permitindo um preparo mais conservador podendo-se manter o esmalte socavado (devido a progressão lateral da lesão).
2 Restauração na superfície proximal, onde dependendo do caso podem ser feitos preparos ultra conservadores como tipo túnel e slots vertical ou horizontal ou através do acesso direto.
3 Cavidades envolvendo oclusal e proximal onde a resina pode ter a função de reforçar a estrutura dental remanescente.
4 Restauração de dentes fraturados, que geralmente ocorre com restaurações antigas não adesivas e amplas.
5 Substituição de restauração antiga de amálgama ou compósito por questões estéticas
6 Substituição de restauração deficiente de amálgama em que uma das falhas mais comum é o erro no preparo devido pouca profundidade ou retenção.
7 Fechamento de diastemas por razões estéticas ou para estabilizar a posição dos dentes no arco.
8 Presença de esmalte em todo ângulo cavo-superficial.

Limitações
1 Sensibilidade à técnica restauradora. Fator mais limitante e a maior preocupação é a contração de polimerização que deve ser controlada para evitar a ocorrência de fendas marginais e com isso sensibilidade pós-operatória e flexão das cúspides devido a tensão gerada pela contração.
2 Casos em que não há esmalte na margem cervical de uma cavidade proximal a princípio contra-indica o uso de resinas compostas para uso direto devido o maior risco de insucesso sendo indicado uma semidireta ou indireta. Ou ainda a colocação de amálgama na porção mais gengival ou ionômero de vidro com complementação em resina.
3 Em restaurações ocluso-proximais em princípio devem ser executadas com isolamento absoluto. No entanto não quer dizer que só podem serem feitas com o mesmo. Cavidades ocluso-proximais com parede cervical supra gengival especialmente localizadas em dentes posteriores superiores e pré-molares inferiores podem ser restauradas com isolamento relativo.
4 Resinas autopolimerizáveis não devem ser usadas para restaurar a superfície oclusal, mas podem ser usadas em conjunto com resinas fotopolimerizáveis na parede cervical proporcionando um melhor selamento por menor tensão na margem. Pois as resinas autopolimerizáveis levam mais tempo para compensar a tensão causada pela contração de polimerização.
5 Extensão da área. Quanto maior, principalmente se houver envolvimento de cúspide, menor será a expectativa da vida útil devido stress mecânico ou desgaste oclusal.
6 Possibilidade de manchamento superficial. Pacientes fumantes ou que ingerem freqüentemente substancias corantes tem um maior risco de alteração de cor.

Vantagens
1 Permite preparo conservador limitado ao acesso e remoção do tecido cariado
2 Boa estética
3 Reforço da estrutura dental
4 Facilidade do preparo
5 Menor custo comparado a técnicas indiretas

Segundo a técnica restauradora Conceição (2000) classifica as restaurações de resina composta em:
1 Direta: quando a restauração é feita diretamente no dente preparado, necessitando geralmente de uma sessão clínica.
2 Semidireta: quando a restauração é feita sobre um modelo ou sobre o próprio dente preparado, seguido de polimerização adicional e cimentação adesiva, necessitando de maior tempo clínico.
3 Indireta: a restauração é confeccionada sobre um modelo de gesso envolvendo uma fase laboratorial, necessitando mais de uma sessão clínica.

O dentista tem que ter sempre como objetivo realizar um procedimento restaurador dentro de um contexto de promoção de saúde e preservando ao máximo estrutura dental hígida. Diante disso alguns critérios devem ser avaliados:

Localização e extensão da lesão
Restaurações de resinas compostas permitem uma maior preservação de tecido hígido, mas já em restaurações extensas na oclusal tem um maior risco de degradação e em lesões nas faces proximais deve-se evitar ao máximo o envolvimento da superfície oclusal.

Hábitos nocivos
Por questões mecânicas (bruxismo) ou químicas (fumo, ingestão de corantes) tais fatores vão interferir na longevidade da restauração.

Oclusão
Quanto mais para distal e maior a extensão pior é o prognóstico devido o maior stress mecânico e o número de contatos cêntricos.

Seleção do material e técnica

Técnica
Poderá ser direta, indireta ou semidireta. Para a escolha deverá ser levado em consideração a localização do dente no arco, envolvimento estético, carga mecânica, acesso e a localização das margens. Sendo os mais importantes a localização e extensão.

Seleção da Resina
Depende da localização e extensão do preparo levando-se em consideração as propriedades dos diferentes tipos de resina

Oclusal: micro-híbridas ou condensáveis devido a alta quantidade de carga.

Próximo-oclusal: condensáveis pois facilitam a confecção do ponto de contato. Mas existem técnicas para reproduzir o contato interproximal podendo-se usar resinas micro-híbridas. Outra possibilidade é a aplicação de uma resina flow que alcança facilmente as irregularidades favorecendo uma melhor distribuição de forças seguida de uma micro-híbrida ou condensável.

Vestibular ou Lingual: pode-se usar micro-híbridas, micropartículas ou flow ou combinação destas pois não há grande tensão mecânica e sim uma maior exigência quanto a lisura superficial.


Seleção do tipo do preparo
Depois de feita a localização e a previsão da possível extensão o preparo deve ser o mais conservador possível, procurando preservar cristas marginais, bordas de esmalte e áreas sadias mesmo onde há esmalte sem suporte.

As lesões oclusais podem ser diagnosticadas quando ainda estão em esmalte ou quando já possuem algum envolvimento de dentina. Em ambos os casos podem estar ativas ou inativas.

Lesões confinadas em esmalte não necessitam de tratamento invasivo, mas deve-se levar em consideração que nem sempre a aparência da superfície oclusal corresponde exatamente a realidade em relação a extensão em dentina. Assim lesões em dentina podem ou não estarem associadas a cavidades na superfície oclusal.

Lesões cariosas nas faces proximais tem sido relatadas em geral como de evolução lenta e alguns estudos feitos afirmam que podem levar até 4 anos para a formação de uma cavidade em esmalte e outros relatam que até 8 anos.
Analisando o aspecto radiográfico, lesões com extensão para o terço externo de dentina não se apresentam cavitadas e 60% das que atingem a metade externa também não se encontram com cavitação, assim, não necessitando de tratamento restaurador. Também pode-se fazer o diagnóstico através da visualização após afastamento com anéis de borracha para separação.

Quanto a forma do preparo

1. Oclusal

• Preparo limitado a forma da lesão
• Área de esmalte sem suporte preservada
• Pode-se na mesma superfície, haver necessidade
de mais de um preparo
• Sem bisel

2. Proximal sem o envolvimento de crista marginal

1) Acesso pela vestibular ou lingual
(Sem bisel nem extensão)

2)Túnel: acesso por oclusal mantendo no mínimo 2mm de crista marginal
- sem bisel
- manutenção do esmalte sem suporte

3)Acesso: manutenção do esmalte socavado
Direto sem bisel ou extensão

3. Proximal com envolvimento de crista marginal

Slot Vertical: -acesso por oclusal na região de crista marginal
- movimentos pendulares
- sem bisel
Cavidade composta ou complexa

Superfícies vestibular ou lingual
- acesso direto
- sem bisel ou extensão

Técnica restauradora

- Seleção de cor
A seleção de cor é menos crítica do que em dentes anteriores, mas deve-se considerar o grau de expectativa do paciente. Para se realizar uma restauração tornando-a o mais semelhante possível ao dente natural, deve-se ter conhecimento de algumas características como que o dente é policromático e a resina é monocromática, por isso deve-se construir a parte equivalente a dentina com material opaco, simular pigmentações e construir esmalte com compósito translúcido.

- Preparo cavitário
Deverá ser restrito a lesão, sem bisel e uma regularização final poderá ser feita com cortantes manuais.
Em cavidades que envolvem a face proximal, não é necessário estender o preparo para romper os contatos proximais como em uma restauração de amálgama. E na troca de uma restauração de amálgama deve-se remover o tecido escurecido nas margens por questões estéticas

- Isolamento

- Limpeza da cavidade
Etapa importante para que o sistema adesivo atue da melhor forma possível. Deve ser feita com pedras pomes e escova de Robinson.

- Condicionamento ácido

- Lavagem e secagem
Após a lavagem da cavidade esta deverá ficar com um aspecto de brilho úmido. A secagem total irá colabar as fibras colágenas interferindo na qualidade da adesão.
O ácido e os produtos da reação deverão ser removidos nesta etapa. Caso não seja realizada adequadamente no esmalte haverá precipitação de nono e difosfato de cálcio o que irá interferir na efetividade do sistema adesivo e em dentina a permanência do ácido irá comprometer a polimerização do adesivo.

- Inserção da resina
Não deverá ultrapassar 2mm de profundidade para que se possa minimizar a contração de polimerização.
Em cavidades conservadoras, na maioria das vezes, podem ser preenchidas por um único incremento, já em áreas mais extensas é mais indicada uma inserção oblíqua evitando unir cúspides opostas reduzido o stress da contração de polimerização, evitando a flexão das cúspides e facilitando a escultura reduzindo a fase de acabamento e polimento.

Uma questão importante que também deve ser avaliada é a possibilidade da restauração falhar adesivamente. Esta pode ser prevista através da análise do Fator C ( cavity design factor), que resumidamente é o quociente da divisão de áreas unidas por uma resina pela área livre da resina. Por exemplo: uma cavidade classe I preenchida de uma só vez, haverá união entre a resina e 5 paredes e apenas uma parede (oclusal) livre para liberar a tensão havendo grande possibilidade de falha devido a dificuldade de acomodação.

Em paredes cervicais, em cavidade ocluso-proximais, geralmente há pouco ou nenhum esmalte, representando um problema para a boa união. Algumas técnicas são sugeridas como a associação de uma resina autopolimerizável com uma fotopolimerizável, uma vez que as resinas quimicamente ativadas levam mais tempo para polimerizarem totalmente com isso a tempo para compensar a tensão causada pela contração de polimerização proporcionando um melhor selamento por causar menor tensão na margem. Outra boa opção é o uso de resinas flow como primeira camada pois apresenta um bom escoamento e adaptação em pequenas irregularidades e devido possuir um menor módulo de elasticidade podem funcionar como amortecedor e neutralizar ou minimizar as tensões entre dente e restauração.

A dentina é confeccionada com pequenos incrementos de resina mais opaca e croma mais acentuado e podem ser usados corantes. Na última camada deve-se usar uma resina translúcida para simular o esmalte.

- Obtenção do ponto de contato
• Colocação de um insert
• Uso de instrumentos específicos (contact-pro)
• Pré-encunhamento
• Resinas condensáveis
• Ajuste oclusal

- Ajuste oclusal

- Acabamento e polimento
Procedimentos de recontornos e acabamento devem ser sempre que possível evitados ou minimizados por depender de técnica meticulosa. Quando forem inevitáveis devem ser realizados suavemente e após esse procedimento está indicado o uso de agentes selantes de superfície (fortify, optigard, protect-et) sobre superfícies e margens. Pois tais procedimentos reduzem a resistência ao desgaste, causam maior degradação marginal, manchamento e redução da dureza.
Os instrumentos rotatórios normalmente deixam riscos e fendas que se aprofundam em média 50 micrômetros, mas podem ser eliminados ou diminuidos pelo polimento ou aplicação de selantes de superfície atuando em fissuras estreitas com até 25 micrômentros.

Principais causas de falhas
- Seleção inadequada do caso.
• superfícies amplas sujeitas a forte carga oclusal
• caixas proximais muito extensas gengivalmente
• pacientes não motivados em relação a higiene bucal

- Falha na remoção total do tecido cariado que pode levar a sensibilidade pós-operatória, fratura da restauração e cárie recorrente.
- Isolamento inadequado
- uso de materiais não compatíveis
- Aplicação imprópria de matrizes e cunhas gerando contornos inadequados com contatos deficientes ou inexistentes e excessos ou falta de material.
- Inserção inadequada com falha de contato com as paredes cavitárias, gerando sensibilidade pós-operatória, deslocamento parcial da restauração e fratura.
- Polimerização insuficiente
- Uso de materiais de qualidade questionável
- Paciente com hábitos nocivos
Em casos de desgaste oclusal na superfície da restauração, poderá ser feito um reparo ou quando for feita a substituição parcial o profissional deverá estar certo de que o remanescente encontra-se em condições satisfatórias.
No Reparo de resinas BAYNE et al (2) descreve que uma restauração nova pode ser aderida à velha com resistência aproximada de 85% do sistema original.

Métodos de reprodução oclusal:

- Com matriz: quando a superfície oclusal se encontra íntegra mas existe lesão de cárie em dentina. Confecciona-se uma matriz em resina acrílica ou silicona incolor copiando as características da superfície oclusal.
- Sem matriz: quando a progressão da lesão ou a presença da restauração impossibilita a cópia da morfologia oclusal.
Os sistemas semidiretos e indiretos de restauração com resina composta visam minimizar ou eliminar os problemas associados à técnica direta devido a manipulação e polimerização do material em condições ideais de luz, temperatura, umidade, pressão e tempo levando a uma melhor polimerização.

Indicações:
- Restaurações que envolvam mais da metade do istmo entre as cúspides vestibulares e linguais.
- Restaurações amplas com envolvimento de cúspides

Vantagens:
• Em relação as restaurações metálicas
- Estética
- Não requerem cobertura de cúspide, pois a adesividade proporcionada pela técnica adesiva de cimentação une as paredes do dente, gerando um conjunto resistente à fratura.
• Em relação à porcelana
- Mais barato
- Facilmente reparado
São menos estéticas
Técnica Indireta:

- Polimerização fora da boca (mas uniforme e completa)
- Controle da escultura

Desvantagens:
- Duas sessões (1ª- preparo, moldagem, provisória) (2ª- prova, ajuste)
- Maior susceptibilidade ao erro.
- Necessidade de cimentação.
- Necessidade de preparos.

Semidireta
- Uma sessão
- Necessidade de um processador para polimerização complementar.

Técnica da semidireta:
Após o término do preparo
- Isolamento a base de glicerina
- Incrementos de resina
- Levar a restauração ao forno ou câmara de polimerização
- Acabamento
- Cimentação

Indireta
Técnica da Indireta:
Após o término do preparo
- Moldagem
- Restauração provisória
- Fase laboratorial
- Ajuste e cimentação

Conclusão
Muitos autores (ANDRADA et al (1), FERRACANE (7); SANTOS,(13) afirmam que a Resina Composta Posterior, apesar dos grandes melhoramentos, não pode ser indicada como substituto do amálgama. Os mesmos autores são unânimes em indicar a resina composta para restaurações conservativas, principalmente quando a estética é exigida. Nestes casos a resina composta oferece uma forma de tratamento ímpar, devido à sua grande habilidade de combinar cores.

Referências Bibliográficas

1. ANDRADA, M. A. C.; BARATIERI, L. N. Substituição do amálgama por resina, Livro do ano da Odontologia, p. 51-2, 1991.

2. BAYNE, S. C.; HEYMANN, H. O.; SWIFT JR., E. J. Up-date on dental composite restorations. JADA, v. 125, p.687-700, Jun.1994.

3. BARATIERE

4. BAUSCH, J. R. Tandheelkundige compositen II. Klinisch- MateriaalKundige Eigenschappen [thesis]. University of Amsterdam, p. 125-54, 1982.

5. BOWEN, R.L. Properties of silica reenforced polymer for dental restorations. J. Amer. Dent. Ass., v. 66, n.1, p.57-64, 1963.

6. CONCEIÇÃO, E.N. Dentística: saúde e estética. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.

7. FERRACANE, J. L. Using posterior composites apropriately. JADA. v. 123, p. 53-8, Jul. 1992.

8. JORDAN, R. E.; SUZUKI, M. Posterior composite restorations: where and how they work best. JADA, v. 122, p. 31-7, Nov.1991.

9. LEINFELDER, K. F. Resinas compostas anteriores e posteriores. The Dental Advisor (Edição em português), v. 1, n. 1, p. 1-6, jan. 1994

10. MAZER, R. V.; LEINFELDER, K. F. Microfill posterior composite resin. JADA, V. 123, P. 33-8, APR. 1992.

11. PHILLIPS, R.W. Materiais Dentários. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.

12. RADA, R. E. Class II direct composite restorations with beta quartz glass-ceramic inserts. Quintes. Intern., v. 24, n. 11, p. 793-7, 1993.

13. SANTOS, A. et alii. Resinas compostas em dentes posteriores. Comportamento de diferentes tipos quando aplicadas em cavidades de cl. I e II. RGO, V. 36, N. 5, P. 339-42, SET/OUT. 1988.

11 de Maio de 2006