Aids em odontologia

Uyára Miranda Zanettini
- Especialista em Periodontia

A AIDS é uma doença de origem viral provocada por um retrovirus (HIV) que ataca o sistema imunológico dos pacientes produzindo imunodepressão e aparecimento de doenças oportunistas. O cirurgião-dentista desempenha papel importante no diagnóstico e tratamento de pacientes com AIDS tendo em vista que grande número das doenças nestes pacientes tem sua primeira manifestação em boca.Fazendo parte de equipes multidisciplinares ,tem entre outras atribuições promover e adequar a saúde bucal destes pacintes permitindo-lhes melhor qualidade de vida. É objetivo deste trabalho discutir o papel do CD frente a pacientes portadores do HIV com enfoque nas doenças com repercussão em boca bem como os cuidados com biossegurança para evitar a infecção cruzada.

INTRODUÇÃO

A Sindrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS/SIDA) é uma infecção viral crônica,persistente e fatal em virtualmente todos os casos ,em fase epidêmica,causada pelo HIV-1 (retrovirus RNA com pelo menos oito subtipos já identificados),que infecta principalmente linfócitos T CD4 (células que comandam a resposta imune do organismo),levando a uma redução progressiva destes,o que acarreta grave imunodeficiência e uma série de infecções oportunistas graves( 5).

No sistema imunológico,quando ocorre a invasão do vírus,ele é "reconhecido"pelos linfócitos T4 que dão o alarme e chamam os linfócitos T e B para a luta.Os do tipo T atacam diretamente os invasores e os do tipo B atacam através de substancias quimicas,os anticorpos que se ligam aos m.o . agressores e os destroem.Os anticorpos são especificos para cada tipo de m.o . A sua presença no organismo indica que ele entrou em contato com um tipo especifico de agente agressor.

Desta forma, a pesquisa de anticorpos contra o virus HIV é realizada com base em testes sorológicos.

O virus HIV tem um comportamento interessante,ele ataca diretamente o centro de comando do sistema imune,os linfócitos T4 e portanto,inibe as defesas antes mesmo que elas se organizem para o combate.Assim ,minando as defesas,o organismo fica sucetível à infecções oportunistas.

O vírus injeta seu RNA no linfócito e através da Transcriptase reversa,catalisa a sintese de DNA-polimerase produzindo o DNA viral às custas do material genético do linfócito T, que perde sua função.

Depois de infectado o linfócito T4,este se une a outro linfócito formando uma célula gigante que em seguida sofre lise. O HIV exerce um efeito citolitico sobre a célula infectada após a ativação imune,sendo este o principal mecanismo envolvido na patogenia da AIDS:depleção da célula T4 ( 2).

O HIV está presente no sangue,sêmem,leite materno,fluido cérebro-espinhal,fluido amniótico e nas secreções corpóreas(urina,saliva,lágrima,secreções vaginais).

Do ponto de vista epidemiológico,há indicações que apenas o sangue,sêmem,as secreções vaginais e leite materno são fontes de infecção do vírus(Min da saúde ).

Como fatores de risco associados à transmissão do HIV, estão as relações sexuais com vários parceiros sem proteção,uso de sangue e seus derivados não controlados(a chance de receber um sangue contaminado,apesar de testado é de 1:38.000 enquanto que recebendo sangue contaminado a chance de infecção é de 95% ),uso de seringas não esterilizadas e a transmissão veritcal ,da mãe infectada para o feto(transplacentaria) ou para o recém nascido,durante o parto.

O período de incubação da doença é variável,de poucos meses à 3 anos na infecção perinatal e de 7 a 11 anos em adolecentes e adultos e mesmo assintomático,o indivíduo infectado é transmissor do vírus.

Para que um individuo infectado passe para a fase de doença,alguns cofatores tem sido sugeridos como por exemplo um aumento da carga viral por reexposição frequente ao vírus,desnutrição (má qualidade de vida),presença de D.S.T. ,pacientes portadores de Hepatite B,usuários de drogas,promiscuidade.São fatores que podem determinar uma diminuição do período de incubação e o aparecimento de doenças oportunistas que caracterizam a AIDS.

DIAGNÓSTICO

1-Diagnóstico Clinico

A suspeição da doença recai em pacientes que apresentam entre outros,os seguintes sinais e sintomas:hepatoesplenomegalia,linfadenomegalia,febre obscura,diarréia recidivante,candidiase oral ou cutânea refratária,candidiase esofágica,dificuldade em ganhar peso,infecções bacterianas repetidas,resistentes e arrastadas,parotidite,púrpura por trombocitopenia ( 5)

Estadiamento da Infecção pelo HIV ( 1 )

Fonte:Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis - Min. da Saúde -1996.

Outra forma de classificação de infecção pelo HIV foi proposta em 1994 pelo CDC (Central Disease Control) e é baseada na intensidade da sintomatologia clinica em N;A;B;C; sendo "N" usado para pacientes assintomáticos e A,B,C para sintomatologia leve,moderada e severa ,respectivamente.A esta letra acrescenta-se o no. 1 se o nível de CD4 for > 25% ;dois se o CD4 estiver entre 15 e 24% e 3 se o CD4 for < 15% ( ).

2.Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial do HIV pode ser feito através de testes que pesquisam anticorpos, através de técnicas que detectam o antígeno ou ainda pelo isolamento do vírus.

Destes,os testes que pesquisam os anticorpos tem sido mais utilizados pela sua senssibilidade e especificidade.

Quando o individuo é infectado pelo HIV,surgem anticorpos especificos contra o vírus, sendo esta uma prova indireta de sua presença no organismo;em geral isto acontece nas primeiras 12 semanas pós infecção ( 1 ).

Há um período entre a infecção e a detecção do vírus que se chama de "janela imunológica" e neste período poucas provas laboratoriais identificam o vírus,exatamente pelo fato de ser necessária a produção de anticorpos especificos.

Recentemente, Bagasra (3) aprimorou a técnica de amplificação do DNA denominada de P.C.R. (Polimerase Chain Reaction), onde já é possivel obter-se uma prova direta do HIV no organismo humano em até 2 dias após a infecção(tempo necessário para a realização do teste).A técnica não identifica anticorpos contra o vírus mas o próprio vírus.

Epidemiologicamente no entano,utiliza-se outros testes laboratoriais para pesquisa de anticorpos por serem de custo mais baixo e de alta sensibilidade e especificidade como o ELISA (Enzima linked immunossorbent assay).Este exame é o mais largamente utilizado como triagem em saúde pública por ser de baixo custo,fácil execução,facilmente automatizado,com sensibilidade e especificidade de 98,9 % .

Outros testes podem ser empregados como a Imunofluorecência indireta,com boa especificidade e senssibilidade,usado para confirmação de triagem;o Western Blot também utilizado para confirmação de resultados;Radioimunoensaio e Radioimunoprecipitação, exames de custo elevado e comumente usados em pesquisas laboratoriais e ainda a Aglutinação de Partticulas,barato e presta-se à triagem com boa senssibilidade e especificidade.

Uma vez identificado um individuo soro + ,em virtude da estigmatização e das implicações médicas e sociais, é recomendável que haja a reconfirmação dos testes em função dos falsos + que podem ocorrer.

Confirmada a soropositividade,deve o profissional notificar à coordenação estadual do programa de AIDS,encaminhando o paciente para serviços de referência e atendimento clinico .

O cirurgião-dentista não deve recusar atendimento aos pacientes portadores do HIV,sendo que muitas vezes já o faz sem saber pois até o próprio paciente desconhece sua situação.

Assim, todo o paciente deve ser encarado como potencialmente portador de doenças infecto-contagiosas e usados de rotina os procedimentos e normas de biossegurança profissional/paciente a fim de resguardar a integridade dos envolvidos no atendimento e evitar infecção cruzada no consultório odontológico.

O risco pode estar presente mesmo que o paciente pareça saudável devido á fase prodrômica da doença;infecção em estágio sub-clínico;pacientes portadores do HIV assintomáticos;pacientes que não revelam sua condição de HIV+.

Um exame clínico adequado onde uma anamnese bem conduzida além de correto e sistemático exame fisico avaliando extra e intra-bucalmente o paciente,podem trazer importantes subsidios tanto ao diagnóstico como identificação de fatores de risco ao desenvolvimento da AIDS.

De há muito tempo sabemos que os profissionais da Odontologia tem em seu trabalho riscos de contrair doenças infecto-contagiosas que além do ônus para sua saúde e produtividade,pode transmitir a infecção para seus pacientes ou mesmo familiares.

Neste contexto,as normas universais de BIOSSEGURANÇA ,que na verdade é uma filosofia de trabalho,"onde se utilizam medidas de controle da infecção como forma eficaz de redução do risco ocupacional e de transmissão de microorganismos nos serviços da saúde"(1).

As Precauções Universais incluem:

-O uso de barreiras e equipamentos de proteção individual luvas,máscaras,óculos,aventais e gorros.

-A prevenção de exposição a sangue e a fluidos orgânicos,com especial ênfase à prevenção de acidentes pérfuro-cortantes,bem como à lavagem das mãos.

-O manejo adequado dos acidentes de trabalho que envolvam a exposição a sangue e fluidos orgânicos.

-O manejo adequado de procedimentos de descontaminação e do destino de dejetos e resíduos nos serviços de saúde.

O risco estimado de infecção pelo HIV ,decorrentes de acidentes de trabalho envolvendo contato com sangue e fluidos orgânicos é de 0,5 % em média,variando conforme o tipo de exposição:percutânea (pérfuro-cortantes) ou ou em pele e mucosas integras.

Embora o forte apelo da mídia com relação a AIDS,em termos de transmissibilidade o HIV ,se comparado ao vírus da Hepatite B, é um vírus muito lábil que é inativado a 56,4 º C .Assim ,o vírus da hepatite B funcionaria como referência ou seja,quando sua inativação é alcançada todos os outros microorganismos também o foram.

MANIFESTAÇÕES BUCAIS (1)

Muitas das manifestações da AIDS ocorrem primeiramente na boca ; deve o profissional da Odontologia estar preparado para identificá-las e fazendo parte de uma equipe multidisciplinar,tratar o paciente.Tem o CD papél muito importante no tratamento destes doentes pois é necessário adequar suas condições de saúde bucal melhorando a eficiência mastigatória,contribuindo para uma melhor nutrição destes pacientes.

Candidíase:

Louzada e col ( 12 ) verificaram que 41 % dos pacientes com AIDS apresentam Candidíase no estágio inicial da doença,sendo um importante indicador de comprometimento imunológico.Pode aparecer de várias formas,sendo a mais frequente a eritematosa,observada como pontos avermelhados ,localizados principalmente em palato,mucosa jugal e também na língua.Outras formas como a pseudomembranosa e a queilite angular (comissurite) podem ser observadas,sendo bastante comum o aparecimento de mais de uma forma de Candidíase ao mesmo tempo.

O diagnóstico é feito por exames laboratoriais como o micológico(esfregaço em agar Sabourraud) ou por biópsia da lesão.O uso de antifúngicos de uso local (Nistatina)e sistêmico(Ketoconazol;fluconazol) são o tratamento de escolha ,sempre associado a melhora das condições de higiene bucal do paciente.

Infecções Virais:

Atualmente sabe-se que a co-infecção viral pode levar a um efeito sinérgico para ambos os vírus.A maioria das infecções oportunistas nos pacientes HIV + são do grupo do Herpes.Episódios de Herpes prolongado requerem investigação.

a)Herpes Simples:Há 2 tipos:Tipo I que são lesões bucais e tipo II que são lesões genitais e no ânus.Estas lesões podem vir acompanhadas de febre,cansaço,linfoadenopatia e dores musculares,semelhantes a um estado gripal.

As lesões do Herpes aparecem clinicamente como vesículas que coalescem formando úlceras muito sensíveis e são mais severas e duradouras nos indivíduos infectados pelo HIV.O diagnóstico se faz por exames laboratoriais (citologia e biópsia) das lesões associando provas sorológicas para soropositividade do HIV.

A infecção herpética em pacientes imunodeprimidos sofre reativações mais frequentes,formando lesões maiores e de maior duração ( min.saúde ).

As infecções por Herpes podem ser tratadas mas o vírus não é eliminado,permanescendo latente até ser reativado.O tratamento é feito com aciclovir ou seus derivados,velaciclovir ou fanciclovir.

b)Leucoplasia Pilosa:São lesões que aparecem em bordos laterais de língua em forma de placas brancas e rugosas e são assintomáticas.Estão associadas ao vírus Epstein - Barr ,sendo o diagnóstico clinico e por biópsia da lesão.Há que se fazer diagnóstico diferencial com outras lesões brancas como líquem plano,candidíase,leucoplasia ou lesões traumáticas.

c)Herpes Zoster:A primo-infecção pelo vírus varicela-zoster (VHZ) é a varicela.Uma vez infectado o vírus mantem-se latente nas bainhas dos nervos.Em pacientes imunodeprimidos ocorre a replicação do vírus com o aparecimento do Herpes Zoster.O diagnóstico também é clinico e laboratorial, sendo as lesões bucais vesiculares em palato e costumam acompanhar o trajeto de um nervo sensitivo o que traz muito desconforto ao paciente.

d)Papiloma (HPV):São lesões que estão exacerbadas nos pacientes imunodeprimidos;clinicamente são lesões verrucóides podendo apresentar-se papilares,sésseis ou pediculadas.É uma lesão sexualmente transmitida e pode aparecer em mucosa bucal na forma de Condiloma.

Infecções Bacterianas:

a)Gengivite associada ao HIV: Caracteriza-se por severo eritema da gengiva marginal.Sangramento gengival à sondagem na ausência de fatores locais está associado a trombocitopenia causada pela destruição de plaquetas por anticorpos do próprio paciente.

b)Periodontite associada com necrose: Ocorre um quadro clinico extremamente agudo com exposição do tecido ósseo ,podendo ocorrer até sequestros do mesmo.Não respondem da mesma maneira ao tratamento periodontal convencional sendo necessário controle quimico de placa e medicação sistêmica.

Tumores Malignos:

a)Sarcoma de Kaposi:É o mais comum dos TU associado a pacientes com AIDS.Mais comum no sexo masculino (20/1),aparecem clinicamente como lesões de coloração avermelhadas ou arroxeadas na pele,mucosas,gânglios e orgãos internos.São lesões normalmente assintomáticas e devem ser diagnosticadas por biópsia.

O tratamento pode ser cirúrgico,radioterápico e pela injeção de vimblastina ou interferon diretamente na lesão.Alguns casos podem necessitar de tratamento quimioterápico,sendo empregado o esquema ABV (adrimicina,bleomicina e vincristina).Um tratamento experimental para as lesões de pele, tendo por base o àcido retinóico ,está sendo testado .

b)Linfomas: Representam a 2a. neoplasia em incidência nos pacientes com AIDS , ocorrem principalmente nas gengivas . Como via de regra os pacientes apresentam saúde bucal precária,com dentes em mau estado,esta lesão pode ser confundida com abcesso dento-alveolar ou mesmo com doença periodontal.O diagnóstico é estabelecido por biósia da lesão e o tratamento é feito com poliquimioterapia (esquema ABV).

c)Carcinoma Epidermóide: São lesões que podem aparecer em indivíduos com AIDS e tem como caracteristica clinica acometer pacientes fora da faixa etária tradicional (acima dos 40 anos) .O diagnóstico é estabelecido por biópsia e o tratamento cirúrgico e ou radioterápico.

TRATAMENTO DOS PACIENTES COM AIDS:

O tratamento dos pacientes com HIV/AIDS deve levar em consideração todo o arsenal terapêutico disponível ,mas também o conjunto de cuidados como a profilaxia das doenças oportunistas,o apoio psicológico e social,os cuidados com o paciente terminal,a atenção e orientação aos toxicômanos e programas para reduzir e evitar práticas de risco à infecção pelo HIV .

A protease é uma enzima que o HIV necessita para completar o seu processo de replicação (autocópia) dando origem a novos vírus capazes de infectar novas células.

Os inibidores de protease (IP) ,não eliminam completamente o HIV do organismo ,mas podem reduzir sua quantidade em até 99 % ,ainda que alguns possam ficar latentes nas células infectadas.Ao produzir novos vírus defeituosos,se conseguiria menor velocidade de propagação do HIV o que oportunizaria ao sistema imune melhores condições de defesa aumentando a sobrevida destes pacientes.

Até o momento,os IP conhecidos (saquinovir;ritonavir;indinavir;nelfinavir) tem menos efeitos colaterais e são menos tóxicos que os inibidores da transcriptase reversa (AZT).

Os IP tem como vantagens:

1.Reduzir a quantidade de HIV no sangue;
2.Aumentar o número de linfócitos CD4;
3.Prolongar o aparecimento de doenças oportunistas;
4.Prolongar a sobrevida dos pacientes.

Como desvantagem:

Não são bem conhecidos os efeitos a longo prazo destes medicamentos.Em seu processo de replicação os vírus "defeituosos" podem criar cópias resistentes (resistência cruzada) aos medicamentos atuais.

Na atualidade há consenso de que a associação de 2 ou mais medicamentos antirretrovirais é superior ao emprego de um só (monoterapia) ( ).

Porém os estudos não demonstram claramente qual a associação mais eficaz.Nesta linha,vários estudos tem trabalhado com "coquetéis"empregando associação de IP com inibidores da transcriptase reversa.

Entretanto,ao que parece não é possivel estabelecer claramente uma regra para todos os pacientes pois cada caso deve ser avaliado individualmente conforme a evolução dos marcadores de progressão da doença,especialmente a carga viral e a quantidade de linfócitos CD4+ .

COLCLUSÃO

A Sindrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS) ,foi reconhecida pela primeira vez em 1981 entre homosexuais nos EUA.O vírus HIV ,causador da AIDS ,foi identificado em 1983.Desde o inicio da epidemia,30 milhões de pessoas já foram infectadas ,e cerca de 7 milhões já morreram em decorrência dela (13).

Aproximadamente 42% das pesoas infectadas são mulheres e este número vem aumentando significativamente ,sendo que a maioria dos recém-infectados tem idade inferior a 25 anos.

São conhecidos os HIV tipos 1 e 2 com cerca de 8 subtipos geneticamente diferentes,sendo que no momento a importância destas caracteristicas biológica e epidemiológica não está clara. Tanto o tipo 1 como o 2 se transmitem da mesma maneira (sangue,sêmem,secreções vaginais,leite materno).

A AIDS é a última fase da infecção pelo HIV e se caracteriza por uma grave debilidade do sistema imunológico que é incapaz de deter infecções oportunistas e cânceres.

Neste contexto ,tem o Cirurgião-Dentista um papél importante no diagnóstico das manifestações bucais destas doenças ,bem como o de proporcionar a estes pacientes melhor qualidade de vida no que tange a saúde bucal.

É dever do Cirurgião-dentista zelar pela saúde de seus pacientes bem como assisti-los em suas necessidades não sendo ético negar-lhe atendimento. O Código de Ética do CFO (1991) diz em seu Art. 2o. :"A Odontologia é uma profissão que se exerce em beneficio da saúde do ser humano e da coletividade ,sem discriminação de qualquer forma ou pretexto".

Entretanto,deve o profissional resguardar sua integridade e de sua equipe observando para todos os pacientes ,indistintamente, normas de proteção e biosegurança,afinal TODO O PACIENTE PODE SER PORTADOR DE DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS .

Bilhões de dólares são gastos em pesquisa e desenvolvimento de drogas para tratamento da AIDS.A vacina por enquanto é uma promessa .As drogas utilizadas no momento como as inibidoras da protease (IP ) e transcriptase reversa tem como objetivo reduzir a carga viral ,retardando o aparecimento de doenças oportunistas e aumentando a sobrevida dos pacientes.

É importante lembrar que diante da fatalidade da doença é importante tratar estes pacientes o mais precocemente possível,mas é igualmente importante que estas pessoas tenham apoio psicológico de todos que as cercam e que a sociedade cumpra seu papél integrando o individuo sem qualquer discriminação pela sua condição.

Referências Bibliográficas

1.Brasil.Ministério da Saúde.Secretaria de Assistência à Saúde.Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS. Hepatite,AIDS e Herpes na prática Odontológica.Brasilia,1996.

2.TOMASI, A .F. ,Diagnóstico em Patologia Bucal. Pancast Editorial,1989 2a.ed.215-27.

3.Nova Técnica permite detectar o vírus da AIDS dentro de uma célula-Revista Ciência Hoje, M.G ,1996.

4.ABIA (Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS).

5.Home-Page Reinaldo G. de Oliveira (http://12.com.br/~reynaldo/bluebook/htm).

6.AIDS-1 Textos e documentos (www.medicmail.com/aids/html).

7.CNLCS-o que é SIDA (www.despodata.pt/cnlcs/sida.htm#oq-sida).

8.Boletin Epidemiológico Min. Da Saúde -Programa Nacional de Doenças Sexualmente transmissíveis/AIDS. Ano IX No. 05-Brasil dez a fev 96/97.

9.ZANETTINI,I. AIDS em Odontologia, Odonto Alternativo ,1992; 1:3 .

10.Center for Disease Control and Prevenction(CDC). Pratical Infections Control in the Dental Office, 1993.

11.EVERSOLE,L.R. Viral infections of the head and neck among HIV seropositives pacients. Oral surg Oral med Oral Pathol, 1992; 73(2):155-163.

12. LOUZADA,F. et ali. Oral manifestation of tumor and oportunistics infection in the AIDS:Findings in 53 homosexual men with Kaposi's Sarcoma. Oral Surg. 1983; 56:491-494.

13.VIH /SIDA :La epidemia mundial -Diciembre 1996 -ONUSIDA Y OMS.

22 de Abril de 2002