Lesões causadas por próteses totais mal adaptadas em pacientes idosos - Relato de casos clínicos

Adriano Marques de Brito
- Aluno do 2º ano do Curso de Odontologia do CEUMA/FICEUMA

Kátia Maria Martins Veloso  ( kmmv@bol.com.br )
- Mestre em Estomatologia pela UFPB

Apresentação de casos clínicos de lesões bucais causadas pelo uso de próteses totais mal confeccionadas e mal adaptadas. A autora relata a ocorrência de três casos clínicos detectados em pacientes idosas, classificando as lesões, descrevendo o aspecto clínico observado e o tratamento indicado. Enfoca-se a prevalência das lesões realizando uma revisão de literatura atualizada a respeito dos casos descritos.

1. INTRODUÇÃO

A falta de informações sobre a confecção, uso e manutenção das próteses totais ainda é um fato encontrado dentre os usuários deste tipo de aparelho. As lesões causadas pela presença de microorganismos acumulados sobre as superfícies protéticas graças à deficiência na higienização destas ou causadas por traumatismos gerados pela adaptação deficiente das mesmas sobre os rebordos alveolares são as mais comumente encontradas na prática odontológica diária.   

            Dentre essas lesões, a Estomatite Protética, a Hiperplasia Fibrosa Inflamatória e a Lesão Periférica de Células Gigantes são  abordadas no presente estudo, enfatizando-se suas etiologias, características clínicas e tratamentos de modo a conscientizar o Cirurgião-Dentista  da  importância  não só  de confeccionar próteses,    mas confeccioná-las corretamente e também instruir o paciente da necessidade de recorrer a um Cirurgião-Dentista  sempre que for indicada a confecção de próteses além de procurar mantê-las em bom estado de asseio e conservação.

2. REVISÃO DE LITERATURA    

Para BUDTZ- JORGENSEN et al. (1996a) a  Estomatite Protética caracteriza-se por ser uma reação inflamatória dos tecidos bucais que estejam em contato com as próteses sendo bastante comum em idosos e podendo estar associada a quadros de  Candidose Atrófica e Queilite Angular.   

 Estes mesmos autores, após examinarem 233 idosos internos em hospitais, observaram que 104 apresentavam um quadro de Estomatite Protética com 51% dos casos associados a presença de Candidose Atrófica, sem haver diferenças significativas no que se refere ao sexo ou presença de condições sistêmicas favoráveis como o diabetes e o câncer.

ARENDORF, WALKER (1979) citam o uso de próteses como sendo uma fator favorecedor da presença e desenvolvimento de várias espécies de Cândida, cujas colônias se mostram mais intensas nos indivíduos que tem o hábito de dormir com as mesmas.

            ROSSIE, GUGGENHEIMER (1997) relatam ser a candidose uma infecção de múltiplas manifestações, tendo, dentre outras causas,  os longos tratamentos com antibióticos, falta de higienização deficiente, imunodeficiência e diabetes. KULAK, ARIKAN, KAZAZOGLU (1997) analisaram indivíduos portadores e não portadores de próteses e encontraram a presença de uma pequena combinação de Cândida albicans com outros microorganismos como os mais prováveis responsáveis pelos quadros de Estomatite Protética. SAKKI et al. (1997) constataram, ao examinarem 780 idosos Filandeses, dentre os quais 452 usavam próteses, um alto índice de Estomatite Protética naqueles que tinham as  condições de vida mais precárias e pouca noção de higiene bucal. No Brasil, SÁ (1995) também observou a presença de Estomatite Protética associada à Candidose em seu estudo com idosos institucionalizados. 

            Para JOKSTAD, AMBJORSEN, EIDE (1996), o acúmulo de placa bacteriana e cálculo sobre as próteses contribuem para o surgimento de colônias de Candida albicans sobre as mesmas.

            Para tratamento do quadro de Candidose associada à Estomatite Protética.  DIAS, SAMARANAYAKE, LEE (1997) indicam o Miconazol como uma opção viável e bastante satisfatória para os portadores de Próteses. MARTIN et al.(1997) obtiveram 97% de cura usando Fluconazol nos casos de Candidose e para os 3% restantes, aplicações de Itraconazol foram usadas conseguindo-se o total de 100% de cura.

            PIETROKOVSKI (1995) relata que a maioria dos pacientes idosos  institucionalizados portadores de prótese não fazem a sua higiene correta e tanto os internos dessas instituições quanto os não internos demonstraram uma grande carência de informações quanto a higienização bucal.

              COELHO, ZUCOLOTO  (1998) definem a Hiperplasia Fibro-epitelial  Inflamatória como um aumento tecidual ocasionado pelo trauma resultante de próteses totais ou parciais mal adaptadas. Como sinonímia para esta lesão,  MILLER (1977) e PRIDDY (1992) citam o termo  epulis fissuratum. COOPER (1964) e  KENG et al. (1981) afirmam que sua etiologia pode  estar associada a inserção de novas próteses com bordos cortantes que exercem pressão excessiva sobre os tecidos bucais.

A maioria dessas lesões se apresenta como um aumento volumétrico nodular com variados graus de inflamação (BUDTZ- JORGENSEN  1996b). PADILHA, SOUZA (1998) acreditam que este tipo de hiperplasia, presente no palato de idosos portadores de próteses totais se justifica pela diminuição da capacidade de proteção da camada de queratina apresentada pelo epitélio palatino. Estes autores examinaram os 270 idosos institucionalizados e encontraram este tipo de Hiperplasia em 11,8% dos casos. BROWN et al. (1997) consideram esta lesão como muito comum na clínica odontológica. NEVALAINEN, NÄRHI, AINAMO (1997) detectaram, com seu estudo realizado em 338 idosos institucionalizados, este mesmo tipo de lesão associada a quadros de Queilite Angular que se mostraram mais comum no sexo feminino. No Brasil, todos os casos encontrados por FRARE et al. (1997) relacionavam-se a presença de Câmaras de Sucção. SALONEN, RAUSTIA, OIKARINEN (1996) esclarecem que, para o tratamento, os antifúngicos recomendados para estes casos apenas eliminam infecções presentes, não promovendo o desaparecimento da lesão tecidual, que deve ser removida cirurgicamente  e após isto, confeccionada uma nova prótese.

 De etiologia basicamente traumática, a Lesão Periférica de Células Gigantes ou Granuloma de Células Gigantes é uma lesão bem caracterizada sob o ponto de vista clínico e histopatológico ocorrendo exclusivamente na gengiva ou mucosa alveolar de pacientes desdentados sendo descrita, clinicamente,  como uma massa de tecido mole bastante vascularizada, de coloração variando entre o vermelho vivo ao rosa pálido com tendência a sangramento quando submetida a traumas e recorrendo com freqüência TOMMASI (1989).

SHAFER et al.(1987) observam que este tipo de lesão raramente ultrapassa os 2cm de diâmetro e surge, comumente, sob irritacão provocada por prótese ou simplesmente à partir de uma infecção crônica sendo comum em indivíduos desdentados.

Quanto ao tratamento, por ser igual a muitos outros granulomas periféricos, a excisão cirúrgica seguida de exame histopatológico é o procedimento indicado ZEGARELLI (1982).

3. APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS

 Caso Clínico nº1 – Estomatite Protética.    

             Paciente do sexo feminino, negra, 62 anos, edêntula, portadora de duas próteses totais já utilizadas a 15 anos, apresentou, durante o exame clínico bucal uma área eritematosa no palato duro com pontos de coloração vermelho vivo dispersos por esta região, conduzindo, clinicamente, com um quadro de Estomatite Protética associada à presença de candidose (Fig. 1).

 
Fig 1.: Estomatite Protética no Palato Duro

Durante a anamnese, a paciente relatou a presença de uma sensação de ardor, prurido e gosto amargo tanto nos palatos quanto na língua. A prótese superior utilizada por esta paciente apresentava um intenso acúmulo de placa bacteriana e cálculo por deficiência na higienização. Colônias de Cândida albicans foram detectadas, através do exame  micológico nos palatos e língua da mesma. A paciente relatou, ainda, não retirar as próteses para dormir.

Para tratamento, indicou-se, em primeiro lugar, a interrupção do hábito de dormir com as próteses. A seguir, a paciente recebeu uma completa orientação de higiene bucal, com a indicação da escovação da superfície lingual e limpeza e conservação adequada das próteses. Para a infecção por Cândida confirmada através do exame micológico, prescreveu-se aplicações tópicas de Nistatina tanto no palato quanto nas próteses obtendo-se uma completa eliminação do quadro infeccioso. Como auxiliar na higiene bucal, foi prescrito ainda o bochecho com Flogoral colutório. Após 15 dias realizou-se um novo exame clínico confirmando-se a remissão do quadro de Estomatite Protética.    

Caso Clínico nº2 – Hiperplasia Fibrosa Inflamatória.

                   Paciente do sexo feminino, branca, 60 anos, edêntula, portadora de duas próteses totais já a 42 anos apresentou, ao exame clínico bucal, uma lesão de tecido mole, com aspecto papilar, de aproximadamente 4 cm, indolor, fixa, na região do palato duro, provocada pela presença de uma câmara de sucção rugosa e traumática confeccionada na superfície palatina da prótese (Figs. 2 e 3).

 
Fig 2.: Prótese Total com Câmara de Sucção

 
Fig 3.: Hiperplasia causada por Câmara de Sucção

Até o exame clínico a paciente desconhecia a existência da lesão. Entretanto, durante a anamnese, recordou-se que, vez por outra, surgiam aftas no palato. Observou-se que tais aftas tinham origem traumática decorrente da presença dos bordos da câmara de sucção e no local estava acometido por infecção fúngica. A paciente também relatou ao retirar as próteses para dormir.   

          Como tratamento, em primeiro lugar eliminou-se a infecção por Cândida albicans com aplicações tópicas de Nistatina sobre toda área afetada. O hábito de dormir com as próteses foi prontamente eliminado. Como a paciente não possuía condições financeiras no momento para a confecção de uma nova prótese, que seria o procedimento correto para o caso, providenciou-se o reembasamento desta, eliminando-se a câmara de sucção. A seguir, procedeu-se a remoção cirúrgica da lesão com encaminhamento para a análise histopatológica confirmando-se o diagnóstico de Hiperplasia Fibrosa Inflamatória.

Caso Clínico nº3 – Lesão Periférica de Células Gigantes.

            Paciente do sexo feminino, branca, 70 anos, edêntula, portadora de duas próteses totais já a 18 anos apresentou, ao exame clínico, uma lesão ovóide, de tecido mole, móvel, indolor, com aproximadamente 2,5cm localizada na região anterior do rebordo alveolar inferior. Durante a anamnese, a paciente relatou que esta lesão surgiu assim que passou a usar a prótese inferior, confeccionada por um dentista prático e que este a orientou que assim que a mesma “se acostumasse” com a prótese, a lesão desapareceria, devendo, para tanto, dormir com a mesma (Fig.4). Observou-se, ao exame clínico e radiológico, total reabsorção do rebordo alveolar inferior.

 
Fig 4.: Lesão Periférica de Células Gigantes

Para o tratamento, procedeu-se a remoção cirúrgica da lesão confirmando-se, através do exame histopatológico, o diagnóstico de Lesão Periférica de Células Gigantes. A seguir, como a paciente manifestou o desejo de trocar a prótese, a mesma foi encaminhada  a um Protesista para uma avaliação mais detalhada do caso ma vez que, radiograficamente, constatou-se  a reabsorção quase que total do rebordo alveolar inferior. O uso da prótese antiga foi prontamente suspenso.

4. DISCUSSÃO

A Estomatite Protética relatada neste estudo apresentou-se associada à  Candidose, conforme descrevem ARENDORF, WALKER (1979), SÁ  (1995)  BUDTZ-JORGENSEN et al. (1996a), ROSSIE, GUGGENHEIMER (1997), KULAK, ARIKAN, KAZAZOGLU (1997) e SAKKI et al. (1997). No caso clínico descrito, a grande causa da presença da mesma foi o hábito de dormir com as próteses associado a uma falta de higiene bucal satisfatória devido ao fato de que a paciente jamais recebeu orientação de higiene bucal dada por um dentista. O acúmulo de placa bacteriana e cálculo sobre as próteses desta paciente confirmaram os achados de JOKSTAD, AMBJORSEN, EIDE (1996) .

A presença dos quadros de Estomatite Protética é bastante comum em portadores de prótese que, como os relatados neste estudo, não tem o hábito de removê-las para dormir. Nos casos aqui citados, as pacientes mencionaram que jamais foram orientadas, desde o momento em que começaram a usar próteses, que não deveriam dormir com as mesmas. Das três examinadas, nenhuma havia recebido antes qualquer tipo de orientação de higiene bucal dada por um dentista, desconhecendo, não só as técnicas de escovação quanto as de correto asseio e conservação das próteses.

Sem sombras de dúvida, o hábito de dormir com as próteses já a bastante tempo – 15 anos – favoreceu o aparecimento da infecção por Cândida albicans, o que justifica a queixa da paciente de “coceira” e “gosto amargo” na boca. O tratamento para candidose com Miconazol, tala qual sugerem DIAS, SAMARANAYAKE, LEE (1997) surtiu o efeito esperado e a paciente foi devidamente instruída de como proceder a correta higienização das próteses, abandonado o hábito de dormir com as mesmas.

            O caso descrito de Hiperplasia Fibrosa Inflamatória por uso de Prótese foi do tipo  Papilomatosa causadas por presença de Câmara de Sucção- assim como descrito por FRARE et al. (1997) trata-se de um típico caso onde a confecção incorreta de uma prótese foi a causadora do surgimento da lesão. A área nodular com aspecto inflamatório observada reproduzia, no palato duro da paciente, o contorno exato da câmara de sucção. Assim como relatam COELHO, ZUCOLATO (1998) o trauma observado na região do palato se mostrava constante e de baixa intensidade. Os casos de Hiperplasia quando associados  à Queilite Angular como sugerem NEVALAINEN, NÄRHI, AINAMO (1997) se justificam pela presença de Cândida infeccionando a lesões, por conseguinte, contaminando a saliva que tende a se alojar nas comissuras labiais mais acentuadas devido a perda da dimensão vertical de oclusão que ocorre com o avanço da idade. Por essa razão, antes de remover-se a lesão, necessita-se prescrever antifúngicos como preconizam SALONEN, RAUSTIA, OIKARINEN (1996).

Ao contrário de NEVALAINEN, NÄRHI, AINAMO (1997) não observou-se nenhuma associação com um quadro de Queilite Angular embora saibamos ser um achado constante.

A resistência à remoção cirúrgica da lesão por parte da paciente foi observada inicialmente, uma vez que a mesma já trazia em sua história pregressa, um insucesso durante uma exodontia, motivo pelo qual tinha bastante receio de se submeter a qualquer tratamento odontológico. Entretanto, prestados os devidos esclarecimentos a respeito da necessidade de remoção da lesão, foi feito inicialmente a medicação antifúngica em virtude da presença de infecção por Cândida e após isto, a remoção cirúrgica da área de Hiperplasia conforme preconizam SALONEN, RAUSTIA, OIKARINEN (1996) encaminhando-se a peça para exame histopatológico confirmando, portanto, o diagnóstico inicial.

O uso de Água Sanitária, Sabonete, Sabão, Bicarbonato de Sódio e Detergentes Líquidos foram mencionados como de uso freqüente na limpeza das próteses. Associado a estes, o uso de escovas não odontológicas e o hábito de ferver as mesmas também foram mencionados. Todos as três pacientes foram devidamente instruídas sobre sua higienização correta, conservação e a necessidade de retirá-las à noite para dormir. Como uma das próteses apresentava uma rachadura unidas por cola foi recomendado, neste caso, a confecção de um novo aparelho ou o  seu reembasamento, sempre sob avaliação do Cirurgião-Dentista. As pacientes fizeram questão de voltar ao consultório para mostrarem as novas próteses ou a melhoria acentuada da higienização das antigas.

5. CONCLUSÕES

Diante dos casos clínicos analisados, chegou-se a seguinte conclusão:

O uso de próteses mal confeccionadas, mal adaptadas ou em estado precário de uso e conservação é um fator favorecedor do surgimento de lesões de tecido mole na cavidade bucal;

O fator econômico ainda contribui para que os pacientes recorram aos serviços de dentistas práticos;

Infecções fúngicas são constantemente observadas em pacientes que não tem o hábito de remover as próteses ao dormir.

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11 de Maio de 2006