Intoxicação por fluoretos

O flúor é usado de forma ampla na prevenção da cárie. E por ser usado assim maiores são as possibilidades de uma ingestão excessiva de flúor, o que pode ocasionar uma intoxicação. Os sinais de uma intoxicação vão desde uma irritação gastrointestinal, podendo levar até a morte. Ocorrendo uma intoxicação por flúor deve-se induzir vômito e levar o paciente ao hospital mais próximo. Vemos dessa forma que é preciso um maior controle do uso de produtos fluoretados, evitando assim possíveis intoxicações.

SINOPSE

         O flúor é usado de forma ampla na prevenção da cárie. E por ser usado assim maiores são as possibilidades de uma ingestão excessiva de flúor, o que pode ocasionar uma intoxicação. Os sinais de uma intoxicação vão desde uma irritação gastrointestinal, podendo levar até a morte. Ocorrendo uma intoxicação por flúor deve-se induzir vômito e levar o paciente ao hospital mais próximo. Vemos dessa forma que é preciso um maior controle do uso de produtos fluoretados, evitando assim possíveis intoxicações.

INTRODUÇÃO

         O flúor vem sendo usado de forma ampla na prevenção da cárie. E por existirem várias formas de utilização, maiores são as possibilidades de uma ingestão excessiva, e com isso maiores são as chances da ocorrência de uma intoxicação por flúor.

         Flúor em excesso é prejudicial. Os sinais de uma intoxicação começam por irritação gastrointestinal, podendo levar até a morte do paciente.

         Precisamos conhecer como acontece uma intoxicação por flúor, seus sintomas e sinais clínicos, e formas de tratamento.

         Este trabalho tem como objetivo analisar a intoxicação causada pela ingestão excessiva de fluoretos, seus sintomas e sinais clínicos, e formas de tratamento.

Não há dúvida de que a descoberta das propriedades anticariogênicas do flúor constitui um dos marcos mais importantes da Odontologia, beneficiando milhões de pessoas em todas as partes do planeta. O flúor tem sido utilizado na prevenção da cárie dentária nas mais variadas formas: pela fluoretação das águas de abastecimento público, pela sua adição ao leite, ao sal e até mesmo ao açúcar, pela prescrição de suplementos, através da aplicação tópica de géis e soluções e ainda pela ampla utilização dos dentifrícios fluoretados. (SATO)¹¹ O flúor é benéfico por reduzir a cárie dentária, mas ele deve ser ingerido na dosagem correta, evitando efeitos colaterais. (GUIMARÃES)⁶

         Tudo é tóxico. É só uma questão de dose, que é o parâmetro de diferenciação entre remédio e veneno. Como não poderia deixar de ser, o flúor é tóxico. (STORINO)¹² (FERREIRA)⁴

Intoxicação aguda por fluoreto ocorre quando íons fluoreto e hidrogênio se combinam no estômago para criar o ácido hidrofluórico (HF), aparecendo os sintomas gastrointestinais. (GESSNER et al.)⁵

         A literatura tem mostrado confusamente que o fluoreto usado para a profilaxia apresenta os mínimos riscos, se utilizado adequadamente. Entretanto existe um aumento potencial para a ingestão de doses tóxicas de fluoreto, por causa do aumento do uso de produtos com sabor agradável. Como qualquer outra medicação, as preparações de fluoreto devem ser prescritas em embalagens inacessíveis às crianças e os pacientes ou pais, devem ser instruídos sobre a toxicidade do flúor quando em excesso. (BAYLESS e TINANOFF)²

         Já é bem conhecida uma intoxicação acidental ou espontânea por fluoreto. Após uma dose de fluoreto certamente letal (provavelmente 5 a 10 g de fluoreto de sódio) aparecem sinais de irritação gastrointestinal violenta, tal como náusea, vômito e diarréia. Se desenvolve um estado de choque e a vítima frequentemente morre entre 2 ou 4 horas após a ingestão de fluoreto. Sobreviventes após 4 horas frequentemente vivem. (HODGE)⁸

         Sinais e sintomas comuns de toxicidade de fluoreto aguda: náusea, vômito, hipersalivação, dor abdominal, diarréia, convulsões, arritmias cardíacas e coma. (HEIFETZ e HOROWITZ)⁷

         Quando se tem certeza de que foram ingeridas quantidades menores que 8 mg F/kg, os sintomas são menos sérios, como náuseas, vômitos e outras manifestações de uma intoxicação de baixo nível. Nesse caso, o tratamento seria observação por umas poucas horas e cuidados de suporte gerais. Entretanto, com doses maiores ou, na maioria dos casos, quando existe dúvida sobre a quantidade ingerida, o paciente deve ser rapidamente levado ao hospital mais próximo. Para intoxicações diversas é recomendado a indução de vômito, administração de líquidos que se ligam ao fluoreto e que este paciente seja levado ao hospital mais próximo. (HEIFETZ e HOROWITZ)⁷

         O modelo de sinais levando a morte por intoxicação com fluoreto varia. Pressão sangüínea pode cair e choque pode se desenvolver de depressão vasomotora ou o fluoreto pode agir diretamente no músculo cardíaco. Combinação de estimulação e depressão pode afetar o sistema nervoso central e o centro respiratório. Morte usualmente resulta de uma falha cardíaca ou paralisia respiratória. Geralmente, sérios sintomas se desenvolvem dentro de 1 a 2 horas e morte acontece de 2 a 4 horas após ingestão. Se a morte não ocorrer depois de 24 horas, o prognóstico para recuperação é bom. (HEIFETZ e HOROWITZ)⁷

         Por causa do fluoreto solúvel ser um emético efetivo, grandes quantidades ingeridas frequentemente produzem vômito. É imprudente, entretanto, esperar que vômito espontâneo aconteça; ao contrário, vômito deveria ser induzido prontamente por estimulação mecânica ou digital ao redor da língua ou garganta. Esforços subsequentes deveriam se concentrar na diminuição da absorção de fluoreto pela administração de líquidos que se ligam ao fluoreto, como água de cal (Ca(OH)₂), líquido ou gel antiácido, contendo alumínio ou hidróxido de magnésio, ou leite. O indivíduo afetado deveria ser levado a um hospital, onde o estômago deveria ser lavado completamente com água de cal adicional. Em um primeiro sinal de tremor muscular, gluconato de cálcio deveria ser administrado intravenosamente, juntamente com solução salina e glicose para prevenir o choque. A velocidade de iniciar tratamento próprio pode ser crítico para as chances do paciente sobreviver. (HEIFETZ e HOROWITZ)⁷

         O relato de náuseas e vômitos tem sido comum após a aplicação tópica de flúor. Isto é atribuído à formação de HF no estômago, e alterações na mucosa gástrica são descritas após a ingestão de 5,0 mg de íon flúor. Embora estas alterações sejam reversíveis, uma série de recomendações devem ser tomadas durante a aplicação tópica. A medida clínica mais importante para reduzir a absorção é solicitar para o paciente cuspir exaustivamente após a aplicação, o que pode ser aperfeiçoado pelo uso de sugador durante a aplicação. Na dúvida, procedimentos farmacológicos podem ser adotados. Assim, ingerindo-se, antes da aplicação tópica, dois comprimidos de antiácido à base de hidróxido de alumínio, a absorção de flúor pode ser reduzida em mais de 60%. (CURY)³

         Embora a ingestão tóxica aguda de fluoreto ocasionalmente aconteça como resultado de tentativas de suicídio, acidentes industriais ou erros humanos, é extremamente raro que suplementos de fluoreto na dieta ou agentes tópicos fluoretados causem intoxicação aguda fatal. (BALTAZAR et al. apud NEWBRUN)¹

         Uma morte por intoxicação com fluoreto foi relatada por LITOVITZ et al. apud WHITFORD⁹. Um senhor de 73 anos erroneamente usou fluoreto de estanho ao invés de água destilada, dado por um técnico farmacêutico, para tomar com a sua medicação. Após engolir uma quantidade não conhecida da solução, o homem começou a vomitar e teve uma diarréia intensa. Ele foi levado a um hospital de emergência, exibindo muitos sinais e sintomas de uma intoxicação aguda por fluoreto, incluindo câimbras nos braços e pernas, broncoespasmo, parada cardíaca, fibrilação ventricular, pupila dilatada e hipocalcemia. Dentro de 6 dias, a função renal do paciente estava deteriorada ao ponto onde foi necessária a hemodiálise. Outras complicações sérias apareceram, e, mesmo continuando o tratamento intensivo, ele morreu no hospital 26 dias após a ingestão de fluoreto.

         A concentração recomendada de fluoreto na água de abastecimento publica está entre 0,7 e 1,2 mg/l, enquanto que 150 mg/l é a quantidade que causa distúrbios gastrointestinais. (GESSNER et al.)⁵

         Podemos  ter as seguintes ações do flúor:

         - Aparelho digestivo: Podem ocorrer, em doses altas, contrações viscerais, vômitos e diarréias.

         - Sistema nervoso central: Em doses tóxicas provoca euforia, tremores e convulsões. A respiração a princípio é estimulada e depois deprimida acentuadamente. Funciona como anticoagulante, precipitando cálcio. Inibe glicólises, fosfatases, lipases e creases. (NEDER)¹⁰

         Para NEDER¹⁰, esse deve ser o tratamento das intoxicações agudas por fluoreto:

         1. Agir rapidamente;

         2. Glicose em solução salina isotônica;

         3. Lavagem gástrica (água e hidróxido de cálcio);

         4. Ingestão de cálcio I.V.;

         5. Injetar líquidos pela via parenteral;

         6. Remoção de vômito, secreções e urina, para evitar queimaduras pelos fluoretos.

DISCUSSÃO

         Existem muitas formas de liberação de flúor usadas na prevenção da cárie¹¹. O flúor é benéfico, mas ele deve ser ingerido na dosagem correta, evitando possíveis efeitos colaterais⁶.

         O flúor, como toda droga, também é tóxico^4,12. Ocorrendo uma ingestão de flúor acima da dose recomendada estaremos frente a uma intoxicação aguda, cujos primeiros sinais são náusea, vômito e diarréia^3,5,7,8,9,10, isso causado por uma combinação no estômago de íons fluoreto e hidrogênio^3,5. Este quadro pode evoluir para alterações no sistema nervoso^7,8,10, podendo causar até a morte do paciente^7,8,9.

         A maioria das intoxicações por fluoreto ocorrem como resultado de tentativas de suicídio, acidentes industriais ou erros humanos, sendo extremamente raro que isso possa ser causado pelo uso de suplementos de fluoreto ou agentes tópicos fluoretados¹.

         Quando essa intoxicação acontece deve-se induzir vômito e realizar esforços para diminuir a absorção de fluoreto, através da administração de líquidos que se ligam a ele. Deve-se ainda levar o paciente ao hospital mais próximo⁷.

CONCLUSÕES

         A ingestão excessiva de fluoreto pode ocasionar uma intoxicação aguda, onde aparecem primeiro sintomas gastrointestinais, podendo evoluir e até levar o paciente à morte. Quando isso acontece deve-se induzir vômito e levar o paciente para o hospital mais próximo. Essa intoxicação só será evitada existindo um maior controle do uso de produtos fluoretados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 BALTAZAR, R. F. et al. apud NEWBRUN, E. Current regulations and recommendations concerning water fluoridation, fluoride supplements, and topical fluoride agents. J. Dent. Res., Alexandria, v. 71, n. 5, p. 1255-65, May 1992.

2 BAYLESS, J. M., TINANOFF, N. Diagnosis and treatment of acute fluoride toxicity. J. A. D. A., Chicago, v. 110, n. 2, p. 209-11, Feb. 1985.

3 CURY, J. A. Flúor: dos 8 aos 80? In: FELLER, C., BOTTINO, M. A. Atualização na clínica odontológica - O dia-a-dia do clínico geral. São Paulo: Artes Médicas, 1992. Cap. 26, p. 375-82.

4 FERREIRA, R. A. Driblando a cárie. Rev. APCD, São Paulo, v. 50, n. 1, p. 8-19, jan./fev. 1996.

5 GESSNER, B. D. et al. Acute fluoride poisoning from a public water system. N. Engl. J. Med., [s. l.], v. 330, p. 95-9, 1994.

6 GUIMARÃES, L. O. C. Orientando o paciente. Rev. APCD, São Paulo, v. 50, n. 1, p. 47, jan./fev. 1996.

7 HEIFETZ, S. B., HOROWITZ, H. S. The amounts of fluoride in current fluoride therapies: safety considerations for children. J. Dent. Children, Chicago, v. 51, n. 4, p. 257-69, July/Aug. 1984.

8 HODGE, H. C. Fluoride metabolism: its significance in Water fluoridation. J. A. D. A., Chicago, v. 52, n. 3, p. 307-14, Mar. 1956.

9 LITOVITZ, T. L. et al. apud WHITFORD, G. M. Acute and chronic fluoride toxicity. J. Dent. Res., Alexandria, v. 71, n. 5, p. 1249-54, May 1992.

10 NEDER, A. C. Manual de Prescrição Odontológica. 1. ed. São Paulo: American Med, 1995. 132 p.

11 SATO, L. K. S. Perfil da Utilização do Flúor pelo Cirurgião-dentista na Cidade do Recife. 1. ed. Recife: UFPE, 1996. 112 p.

12 STORINO, S. P. Cariologia: Procedimentos preventivos. 1. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1993. Cap. 3, p. 19-28: Flúor - Origem, Importância e Aplicação.

25 de Abril de 2000