A saúde oral do idoso

Esse trabalho quer apresentar uma visão abrangente sobre a saúde oral das pessoas idosas, discorrendo sobre os aspectos fisiológicos do envelhecimento dos componentes da cavidade oral e apresentando também os principais processos patológicos que afetam a saúde oral dos indivíduos da terceira idade, ainda que considerando as dificuldades em se delimitar esses dois processos. Através de uma revisão da literatura o assunto se desenvolve, e são apresentados alguns dados relativos ao crescimento da população idosa e a mudança do perfil epidemiológico do "novo idoso" que surge, com diferentes necessidades orais em relação à geração anterior, tais como a diminuição do edentulismo, o aumento das cáries das superfícies radiculares e o incremento da doença periodontal. Concluiu-se que com o aumento da população idosa, teremos nos próximos anos uma demanda por uma maior e mais diversificada atenção odontológica para esse grupo em particular. A profissão odontológica - incluindo associações de classe, o meio universitário e os diversos prestadores de serviço - devem estar cientes e alertas para essa questão, de forma a ampliar o estudo e a pesquisa nessa área.

Dr. Elson Fontes Cormack

"Não somos velhos enquanto buscamos"

Jean Rostand (1894 -1977)
Caderno de um Biologista

INTRODUÇÃO

O Brasil, à semelhança dos diversos países do mundo, está envelhecendo rapidamente. A população idosa, considerada como aqueles indivíduos com mais de 60 anos, compõe hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais. Se considerarmos do início dos anos 80 até o final do século, observaremos um crescimento da população idosa em mais de 100%, e até o ano 2025 seremos a sexta maior população idosa do mundo em números absolutos, com mais de 30 milhões de pessoas nesta faixa, representando quase 15% da população total.

O envelhecimento tem sido definido das mais diferentes formas por vários autores. Alguns visualizam o envelhecimento como um processo biológico, outros mais como um processo patológico ou como um processo sócio-econômico ou psicossocial. Se analisarmos em termos de conseqüências cronológicas ou psicológicas do envelhecimento encontraremos uma grande variação entre indivíduos, que afetam a definição do envelhecimento. Fica óbvio que a idade é de qualquer modo um limite arbitrário, uma vez que o envelhecimento é um processo contínuo, não se iniciando em nenhuma idade ou momento particular.

Um dos principais critérios utilizados para se identificar um idoso bem sucedido é pela manutenção por toda sua vida de sua dentição natural, saudável e funcional, incluindo todos os aspectos sociais e benefícios biológicos, tais como a estética, o conforto, a habilidade para mastigar, sentir sabor e falar (ETTINGER -1987) (KIYAK & MULLIGAN - 1987).

Realmente, pode-se verificar que, diretamente relacionados à odontologia, poucos são os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais dos indivíduos idosos. A produção científica nacional nesse campo é bem escassa, porém nos EUA, Canadá, e em alguns países Europeus, a cada ano surgem novos trabalhos relativos a essa área de conhecimento.

Geralmente as necessidades de tratamento dos idosos estão relacionadas ao edentulismo, à falta de elementos dentários, à cárie dental, abrasões e à doença periodontal (FEIJÓ in MENEZES e cols. - 1993). A maior parte das incidências de neoplasias na cavidade bucal também incidem em maior prevalência nesse grupo (FRANKS & HEDEGARD - 1977).

Nesse trabalho procuraremos apresentar alguns dos aspectos relativos aos principais problemas que afetam a saúde bucal na terceira idade, subdividindo o tema em duas partes. Na primeira parte, logo a seguir, temos a fisiologia do envelhecimento oral, isto é, as transformações fisiológicas e anatômicas por que passam as estruturas orais com a idade. Na segunda parte abordaremos as principais patologias orais encontradas na terceira idade.

Nas duas últimas décadas alguns estudos relacionados com adultos idosos têm se fixado nas questões relacionadas à saliva ( BOWEN & TABAK - 1995), por se acreditar cada vez mais que ela seja indispensável à integridade dos dentes e dos tecidos bucais, e que as alterações no fluxo salivar, em sua composição ou em ambos, nos adultos de meia-idade e idosos, pode ter um papel relevante na maior suscetibilidade à cárie dental, assim como em outras doenças ou distúrbios bucais (LINDLE - 1992). Acrescente-se o fato de que centenas de drogas têm potencial para afetar a função da glândula salivar, e que o uso de medicamentos pelos idosos é consideravelmente maior do que o da população mais jovem, pode-se imaginar a relevância desse problema.

HISTÓRICO

Os perfis epidemiológicos atuais apontam para uma dramática alteração nos dados relativos aos pacientes idosos, e nos EUA verificou-se que no período de 1971 a 1985 o edentulismo na população de 18-64 anos diminuiu de 7,3 para 3,7 milhões de pessoas (BROWN - 1994) Esses dados antecipam que milhões de idosos estarão mantendo os seus dentes por toda a sua vida.

Existe um preconceito largamente arraigado na sociedade de que o idoso não utilizaria com a mesma intensidade de um indivíduo mais jovem, os serviços profissionais dos cirurgiões-dentistas. Um estudo realizado junto a 747 dentistas de 4 cidades americanas, baseado em 11909 pacientes, verificou que o estereótipo da baixa procura pelos dentistas por parte dos idosos é incorreto. 85% dos idosos entrevistados em Boston -EUA - haviam visitado o dentista nos últimos 12 meses (PAPAS e cols - 1992). Esse grupo não apenas responde por uma quantidade substancial das consultas odontológicas, como também deverá ser o que mais crescerá durante os anos 90 (MESKINS e cols - 1990).

Estudos correlatos e similares demonstram que a diminuição da doença periodontal na população americana resultará em uma rápida e profunda mudança na saúde oral de toda a população. (DIANGELIS - 1994). Antes de 1983 o percentual de indivíduos com mais de 65 anos atendidos pelos dentistas na Flórida, por exemplo, era significativamente menor que qualquer outro grupo etário. Entre 1983 e 1986 porém, a discrepância desapareceu, com um aumento de 40% de consultas nesse grupo, que agora se posiciona como um importante consumidor dos serviços dentais. Apesar de representarem 17,6% da população, os idosos com mais de 65 anos são responsáveis por 26% das consultas odontológicas (MESKIN - 1992).

As conseqüências desta mudanças deverão provocar um tremendo impacto. O sistema de saúde não se encontra preparado para enfrentar essa nova realidade, não apenas pela falta de infra-estrutura para atender a demanda, como também pela falta de preparo da maioria dos profissionais de saúde para dar respostas adequadas aos problemas trazidos pelos idosos. Uma deficiência que encontra suas origens no ensino profissional, que não fornece à grande parte dos profissionais conhecimentos específicos de geriatria e gerontologia. Um recente trabalho realizado junto a 10 universidades Canadenses, buscando identificar e mensurar as atividades educacionais relacionadas à área geriátrica dentro dos cursos de odontologia, concluiu que em todas as 10 escolas do país muito pouco tem sido feito ou planejado nessa área. (VINCENT e cols - 1992).

A recomendação da Federação Dentária Internacional - FDI - é que o estudo e a pesquisa das questões gerontológicas sejam aplicados nos cursos de graduação e pós-graduação em odontologia.

O Colégio Europeu de Gerodontologia, criado em 1990 em Amsterdã, pretende criar um fórum europeu em torno das questões da terceira idade, buscando a cooperação internacional, promovendo a aproximação multidisciplinária e servido como referência às questões gerontológicas na odontologia para todo o continente europeu (KALK e cols - 1992).

Fica óbvio, pelo exposto anteriormente, a dificuldade em se delimitar, em vários casos, o patológico do fisiológico, ou o cronológico do psicossocial. Desse modo, ainda que todas as afecções bucais possam estar de alguma forma entrelaçadas, buscaremos dividir e apresentar este tema, na esperança de tornar o texto mais didático e compreensível, cientes de que praticamente todos os processos descritos a seguir guardam uma estreita relação entre si.

O nosso objetivo é buscar uma interação das questões relativas à odontologia ao contexto dos estudos geriátricos e gerontológicos, onde o processo do envelhecimento se relacione com de forme estreita e positiva com a manutenção da saúde oral.

FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO ORAL

Assim como todo o organismo, as estruturas orais sofrem ação do envelhecimento e os tecidos da cavidade oral refletem as alterações da idade.

Os dentes diferem-se dos demais componentes calcificados do esqueleto por sua interação com o meio externo e pela ausência de intercâmbio químico ativo, que constitui parte da fisiologia básica do osso. Várias são as adaptações fisiológicas que se processam durante o ciclo da dentição normal, tais como:

- o desvio mesial dos dentes provocado pelas forças de oclusão;

- as alterações de côr com a idade, tornando os dentes mais escuros, com tonalidades de amarelo, castanho e cinza;

- um certo grau de atrição provocado pela mastigação ou por hábitos viciosos, tais como o bruxismo;

- mineralização dos canalículos dentinários por calcificação progressiva, com conseqüente redução de permeabilidade e aumento no limiar de sensibilidade à dor nos dentes de pessoas idosas;

- redução da câmara pulpar, devido à contínua deposição de dentina nas paredes internas da câmara durante toda a vida de um dente normal.

Esta dentina depositada continuamente pela polpa dental reduz o tamanho da câmara pulpar - é conhecida como dentina secundária normal - se forma lentamente e se distribui sobre as paredes internas da câmara pulpar, tanto da coroa quanto da raiz, variando entretanto conforme a localização do dente. Desse modo o elemento dentário pode, conforme a idade, ter quase que totalmente obliterados os seus canais radiculares, apresentando uma situação caracteristicamente denominada por alguns autores como "canais atresiados".

Os tecidos de suporte, conhecidos como tecidos periodontais, sofrem uma descrição clássica de retração da superfície dentária. A estrutura do tecido gengival clinicamente saudável não apresenta alterações de epitélio relacionadas com a idade, entretanto a submucosa revela uma redução na celularidade, com aumento na textura do tecido fibroso.

A mucosa oral reflete, com o tempo, numerosos processos de envelhecimento. Nas regiões onde há ceratinização normal do epitélio, encontramos um espessamento com a senescência, associado a uma redução na espessura da camada basal. Nas áreas onde não há ceratose, o epitélio senil adelgaçado torna-se mais vulnerável aos traumas. Associada à redução de espessura, a densidade celular é mais elevada na mucosa de pacientes idosos, sugerindo uma desidratação tecidual progressiva, por perda de água intracelular.

Na língua, com a idade, costumam aparecer certas alterações nas estruturas básicas e as alterações na superfície por perda das papilas são facilmente identificadas. É comum verificar-se a atrofia das papilas filiformes do dorso da língua, conferindo um aspecto liso e acetinado a sua superfície, e a atrofia de dois terços das papilas circunvaladas na velhice, podendo ocorrer ainda a fissuração da língua, particularmente após os 60 anos, associada ao desenvolvimento de varicosidade nodular na superfície ventral, afetando o sistema nervoso superficial. Essas alterações provocam uma diminuição no sentido do paladar, com uma conseqüente perda do apetite, e que pode resultar em problemas nutricionais.

A perda de apetite em idosos tem sido geralmente relacionada à ausência de elementos dentários e ao uso de próteses totais (CARLSSON - 1994). De fato se observa que indivíduos portadores de próteses totais têm somente 1/6 da eficiência da mordida de pessoas com dentes naturais (KAPUR & SOMAN - 1964). Deste modo, pessoas com próteses totais tendem a consumir alimentos macios, facilmente mastigáveis, pobres em fibras e, geralmente, com baixa densidade nutricional (GEISSLER & BATES - 1984). Entretanto, além dos fatores bucais, que são a causa primária das deficiências nutricionais em idosos, muitos outros fatores adversos afetam a seleção dietética desses indivíduos, tais como fatores psicológicos, farmacológicos e ainda desordens gastrointestinais (LAURIN & cols. - 1992).

Nas duas últimas décadas cada vez mais se percebeu a importância da saliva na manutenção da integridade dos dentes e dos tecidos bucais (MANDEL - 1989), e que uma função alterada das glândulas salivares pode ter conseqüências adversas para a saúde bucal. Nas glândulas salivares há evidências da redução do volume e concentração de alguns constituintes salivares com a idade. A redução do fluxo salivar e conseqüente lubrificação dos tecidos orais afetam a mobilidade da língua, dificultando a deglutição dos alimentos. Existem evidências de redução de até 75% da atividade enzimática da saliva em pessoas com mais de 60 anos. A viscosidade da saliva também é significativamente reduzida entre os idosos. Entretanto, os valores do pH da saliva tamponada apresentam-se, entre idosos que usam dentadura e pessoas jovens ou idosos com dentes naturais, com uma capacidade tampão maior para o primeiro grupo. A redução do volume salivar e de seus constituintes está associada com a atrofia que se estabelece com a idade, envolvendo não só as células secretoras como também os ductos, sendo a fibrose das estruturas glandulares uma alteração senil bastante comum.

Os idosos constituem o maior grupo de consumidores de medicamentos "per capita" em todo o mundo, e somente nos EUA eles consomem 25% da produção anual de medicamentos (TOMASELLI - 1992). Os medicamentos freqüentemente mais consumidos pelos pacientes geriátricos são os agentes cardiovasculares, analgésicos, sedativos e tranqüilizantes (GRYMONPRE & GALAN - 1991). A maior parte dessas drogas são associadas a efeitos de inibição do fluxo salivar, resultando num potencial aumento da susceptibilidade à cárie dental.

De fato muitas medicações têm o poder de afetar a função da glândula salivar e de exacerbar o ressecamento bucal (LEWIS & cols - 1993). O uso regular de analgésicos, antiarrítmicos, anti-hipertensivos e diuréticos aumentam substancialmente com a idade, enquanto o uso de anti-depressivos e anti-histamínicos permanece constante. Segundo alguns trabalhos, o consumo médio de medicamentos por idosos é de cerca de 1,7 tipos diferentes de medicação por pessoa, e geralmente o fluxo salivar diminui em relação direta com o aumento no número de medicações com efeitos potencialmente hipossalivatórios (LEVY & cols - 1988).

PRINCIPAIS PATOLOGIAS ORAIS DOS IDOSOS

Edentulismo

Geralmente a prevalência do edentulismo pode ser considerada um índice grosseiro, porém instrutivo, da saúde oral de um determinado segmento da população em particular, como é o caso da população idosa. As duas principais causas de perda dos elementos dentários são a cárie e a doença periodontal.

A prevalência do edentulismo difere substancialmente na maioria dos países do mundo. Alguns dos índices mais altos são encontrados no Reino Unido e na Nova Zelândia, e os mais baixos nos EUA. Na Suécia 49% dos idosos de 55-64 anos não possuem mais nenhum dente, subindo para 65% no grupo de 65-74 anos. Em vários países a prevalência do edentulismo é maior em mulheres do que entre os homens (MERSEL & cols - 1986).

Apesar da direta relação entre idade e edentulismo, o número de idosos que tem preservado sua dentição natural tem crescido consideravelmente. Na Suécia 17,2% dos indivíduos de 55-64 anos possuem todos os dentes e nos EUA 18,8% dos idosos com mais de 60 anos ainda conservam pelo menos 20 dentes em suas arcadas dentárias.

De acordo com os resultados do Questionário Nacional de Saúde Oral dos Trabalhadores Adultos e Sêniors Americanos (MARCUS & cols - 1994), o número médio de dentes remanescentes pode variar, consideravelmente, nos indivíduos idosos, segundo alguns fatores tais como nível educacional, salário e nível sócio-econômico. Nesse trabalho fica patente que a perda de elementos dentários é uma questão que deve ser percebida pelo seu componente social. Os indivíduos com mais de 65 anos que possuíam os mais baixos índices de escolaridade e menores proventos também apresentavam os mais altos índices de edentulismo.

Outros estudos demonstram ainda que os idosos institucionalizados possuem em média menos dentes naturais do que de idosos que vivem independentes (KITAMURA & cols -1986).

Cáries em superfícies radiculares

Em contraste com as populações mais jovens, a prevalência de cáries em superfícies radiculares nos idosos apresenta altos índices. O percentual de idosos com dentes naturais com uma ou mais cáries ou restauração em superfície radicular varia, segundo vários trabalhos, entre 45-87%. Na Holanda, por exemplo, esse quadro corresponde a 56% das pessoas de 55-64 anos e a 62% dos indivíduos entre 62-74 anos, e no Canadá encontramos 56,8% dos indivíduos idosos com esse problema, ao ponto de o número de superfícies radiculares cariadas ser ao redor de 1,3 por pessoa (LOCKER - 1989). Nos EUA estudos diversos trabalhos encontraram ao redor de 70 a 83% dos adultos de 55-95 anos com cáries radiculares (WALLACE & cols - 1988) (BANTING & cols - 1980).

Reforçando a tese de que a saúde bucal é um problema social, na Alemanha encontramos um estudo demonstrando que o número de cavidades cariosas era 10 vezes maior em idosos institucionalizados de menor nível sócio-econômico do que em pessoas não institucionalizadas da mesma idade (STRUBING, W. & DEPPING, M. - 1992). Nos EUA encontramos um percentual de 20-50% de adultos saudáveis com cáries radiculares, enquanto que entre idosos institucionalizados ou hospitalizados esse percentual subiu para além de 90% (Galan & Linch - 1994). A despeito das variações individuais, uma pessoa com menos de 30 anos tem, em média, uma em cada nove superfícies radiculares como sendo de risco à cárie, enquanto um indivíduo com mais de 60 anos tem duas superfícies em cada três.

As estratégias de prevenção dos problemas das cáries nas superfícies radiculares passam principalmente pela avaliação clínica do risco de cárie do paciente. A base de um efetivo programa de prevenção dessas afecções deve necessariamente incluir:

• Eliminação dos substratos cariogênicos da dieta e implementação dos cuidados de higienização bucal;
• Eliminação dos microorganismos cariogênicos pela aplicação de agentes terapêuticos antimicrobianos;
• Indução da remineralização de superfícies descalcificadas de dentina pela aplicação de substâncias fluoretadas que diminuam a desmineralização e induzam a remineralização;
• Proteção de partes específicas das superfícies radiculares de maior risco, através de materiais restaurativos.

A manutenção da saúde dos dentes depende fundamentalmente de dois fatores: a motivação e cooperação do paciente e sua habilidade para escovar criteriosamente os seus dentes.

A crescente perda de habilidades manuais por parte dos idosos tem sido examinada em alguns trabalhos, e se avalia através de testes de observação direta, tal como o Teste de Performance de Higiene Oral - TPOH - que serve para estabelecer o nível de habilidade e/ou inabilidade individual, a fim de se prover o tipo de assistência necessária para os cuidados com a saúde bucal em casa (DOHERTY & cols - 1994).

Essas metodologias de avaliação da capacidade de auto-cuidado do idoso são fundamentais para que se possam estabelecer parâmetros seguros de risco às afecções orais por parte desses pacientes, e, em casos de comprovada inabilidade, os cuidadores são os indivíduos que deverão ser orientados no sentido de oferecer ao idoso os cuidados necessários à manutenção de sua saúde bucal.

Doença Periodontal

Vários estudos demonstram que a doença periodontal aumenta com a idade. Por outro lado é conhecido que as médias e os padrões de perda óssea alveolar apresentam variações individuais e também em diferentes sítios da mesma pessoa (HUGOSON - 1982). Muitos trabalhos recentes têm demonstrado que 60-100% dos idosos com dentição natural necessitam de alguma forma de tratamento periodontal (GORDON & cols - 1988) (MACLNNIS & cols - 1993).

Depois dos 40 anos a doença periodontal tem sido imputada como a principal causa de perdas de dentes (CARRANZA - 1984). Em relação a essa situação os dados epidemiológicos recentes são contraditórios. Embora alguns estudos tenham constatado que depois dos 40 anos as extrações por motivos periodontais ultrapassem ligeiramente as extrações realizadas em função da cárie dentária (CAHEN & cols - 1985), há outros estudos sugerindo que, até mesmo nos grupos etários mais idosos da população, o número de extrações por causas periodontais ainda seja inferior aos realizados devido à cárie (BAILIT - 1987).

CONCLUSÕES

Estamos entrando na era dos idosos. A cada mês o número de pessoas com mais de 60 anos no mundo aumenta em torno de 1 milhão de pessoas. Há dois mil anos atrás a expectativa média de vida era de 20-30 anos, e hoje em dia varia entre 64-70 anos para os homens e 70-78 anos para as mulheres. Estima-se que após o ano 2010, o número de idosos no mundo aumente tão rapidamente que, em 2035, uma em cada quatro pessoas no mundo tenha mais de 60 anos.

Conforme citamos na introdução deste trabalho, um dos principais critérios utilizados para se identificar um idoso bem sucedido é pela manutenção por toda sua vida de sua dentição natural, saudável e funcional, incluindo todos os aspectos sociais e benefícios biológicos, tais como a estética, o conforto, a habilidade para mastigar, sentir sabor e falar.

Com o aumento da população idosa, encontraremos um "novo idoso", com suas condições físicas, sociais e psíquicas bastante particulares, que demandará por uma maior e mais diversificada atenção por parte dos dentistas e de outros profissionais da saúde. A profissão odontológica - incluindo associações de classe, o meio universitário e os diversos prestadores de serviço - deve estar ciente e alerta para esta questão, de forma a ampliar o estudo e a pesquisa nessa área, contribuindo para resolver todos os problemas relacionados com a saúde oral dos pacientes da terceira idade.

A medicina e a odontologia têm sido distintamente separadas como práticas por mais de um século. A recente mudança que se observa no perfil demográfico da população sem dúvida promoverá mudanças no perfil dessas profissões, que deverão desenvolver mais as atividades de colaboração interprofissionais e de educação mútua. Essa nova escola médica e odontológica, baseada em programas geriátricos para médicos e dentistas, será apenas um primeiro passo da longa estrada do conhecimento dos cuidados de saúde para os idosos, que crescerá juntamente com o esperado aumento da população da terceira idade.

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Como é que é ?
O cara chega à velhice ou ela é que vem vindo ?

Millôr Fernandes (1924 - )
A Bíblia do Caos

11 de Março de 2002