Considerações periodontais de acordo com os materiais e procedimentos restauradores

Adriana da Rosa Moreira
- Monitora da Disciplina de Odontologia Preventiva da UFPB
- Especialista em Dentística Restuaradora - EAP-PB

Robinsom Viégas Montenegro  ( rudman@zaz.com.br )
- Professor do Curso de Especialização de Dentística Restauradora da EAP-PB

Neste trabalho temos a intenção de apresentar a importância de se restaurar a morfologia dental corretamente, a compatibilidade dos diversos materiais restauradores, bem como outros procedimentos, que igualmente agridem ao periodonto, quando usados de forma inadequada como: restaurações temporárias, separação dos dentes, dique de borracha, retração gengival, moldagem e instrumentação de cavidades.

INTRODUÇÃO

O sucesso inicial a longo prazo do tratamento odontológico restaurador depende de considerações periodontais e oclusais. Para tanto deve-se executar um cuidadoso planejamento de tratamento, com o uso de materiais e métodos adequados para assim poder minimizar as possíveis complicações periodontais.

Para ser biologicamente aceitável, uma restauração deve ser compatível não só com o complexo dentina-polpa, mas também devolver a função e as características estéticas dos dentes, não ser irritante e deve permitir um bom controle de placa , de modo que contribua para a manutenção da saúde periodontal.

A existência de grande variedade de materiais restauradores, com características físico-químicas diferentes, cria uma preocupação quanto a capacidade de acúmulo de placa relacionado às suas superfícies O fato de existir um material com capacidade inibitória sobre a placa dentária seria de grande valia na busca de saúde gengival, pois existe uma correlação positiva entre o acúmulo de placa dentária e gengivite. Entretanto ainda não existe um material que iniba a formação da placa bacteriana, por este motivo o Cirurgião-dentista deve estar a par dos diversos materiais existentes para desta forma poder indicar o melhor material para cada caso.

Fatores Irritantes para o Periodonto

1 - Cárie

As gengivas reagem à cárie em estágio anterior a descalcificação do esmalte superficial, primariamente devido ao enrugamento do esmalte ou à predisposição da dentina ao aumento doa acúmulo de placa. Obviamente, a inflamação aumenta com a maior cavitação da estrutura dental. A reação periodontal será mais severa com perda cariogênica do contato e contorno fisiológico dos dentes. Quanto mais próxima do periodonto estiver a lesão cariosa e maior retenção oferecer a placa, mais destrutiva será a reação dos tecidos periodontais.(8,10)

2 - Separação dos dentes

Embora seja necessária, as vezes, para o procedimento restaurador, a separação dos dentes não deve exceder a largura do espaço do ligamento periodontal (0,2-0,5mm). Se a separação exceder esta medida, o ligamento periodontal será comprimido de um lado e estirado no outro, e se esta separação for prolongada pode causar isquemia irreversível. Mesmo sob circunstâncias favoráveis, a separação além das obtidas com cunhas de madeira e plástico não deve ser usada.(10)

3 - Dique de borracha

Garante a proteção da instrumentação dos elementos químicos na gengiva e nos tecidos periodontais subjacentes, quando ele é aplicado propriamente. No entanto, pode facilmente ser prejudicial para estes tecidos se:

Existe borracha interseptal insuficiente, causando isquemia por compressão da gengiva e das papilas vestibulares e linguais, ou a separação da gengiva interdental do dente adjacente.

Os grampos são incorretamente escolhidos e/ou aplicados, traumatizando a gengiva já inflamada.

Fio ou fita dental usados para assentar o borracha interseptal é empurrado com força prejudicial contra os tecidos periodontais; ou se o fio dental é usado como ligadura, estrangulando ou macerando a gengiva ao redor do dente.(1,10,14)

4 - Instrumentação das cavidades

Durante a preparação dental propriamente dita, deve se considerar os seguintes itens, em um espaço para evitar os defeitos prejudiciais dos tecidos periodontais:

De todos os fatores prejudiciais resultantes da preparação dental, a vibração é o mais importante para o periodonto. A vibração pode levar a laceração das fibras do ligamento periodontal, pode criar dilaceração ou cessação da formação radicular no dente em desenvolvimento ou causar compressão e isquemia das fibras de ligamento em seus vasos sanguíneos.

A preparação das margens gengivais é obtida mais atraumaticamente, com a utilização dos instrumentos cortantes manuais. O uso de instrumentos giratórios, nessa área, resultará em laceração e contusão do tecido com cicatrização por intenção secundária.

A lesão dos tecidos gengivais adjacentes poderá ser evitada se houver preservação da lâmina proximal de esmalte durante a preparação cavitária.

Antes de preparar a porção proximal de qualquer dente, deve-se colocar uma cunha apical à área de contato, assegurando a proteção do periodonto adjacente contra o trauma mecânico e físico da instrumentação.(1,10,14)

5 - Utilização da fita matriz e cunha

As matrizes para qualquer material restaurador, devem ser firmes inflexíveis e biologicamente aceitáveis. Para isto as matrizes devem apresentar:

Contornos mésio-distal e buco-lingual adequados para reproduzir a forma do dente.

Ter contorno ocluso-gengival próprio, de modo que a extremidade gengival não exceda a extensão apical da fenda gengival.

Ser adequadamente estabilizada para evitar deslizamento apical e lateral, que poderia causar laceração e contusão da gengiva e dos tecidos periodontais subjacentes.

A cunha deve ser recortada com o auxilio de um bisturi de forma a se adaptar da melhor forma na área interproximal, para assim, evitar um subcontorno da restauração e o esmagamento da papila. (5,10)

6 - Retração gengival

Existem vários métodos (químico e físicos) de se realizar a retração gengival e são apenas para a retração de gengivas saudáveis. Estes métodos não são para a remoção, deslocamento ou contração de tecidos gengivais inflamados e edemasiados. Os métodos para a retração gengival são:

Cirurgia - A ressecção cirúrgica da gengiva é um método físico sendo um dos mais utilizados para se providenciar acesso à margem do preparo. Sob anestesia local, a gengiva é excisada apicalmente à margem do preparo com bisturi periodontal ou com uma lâmina Bard-Parker no 11. O sangramento é controlado com pressão de um chumaço de algodão, umedecido com epinefrina, se necessário. A gengiva se regenera e volta à sua posição normal, desde que seja saudável no momento que o preparo foi iniciado. Se a gengiva estiver doente quando o dente for preparado, a recessão as gengiva ou a remoção inadvertida da placa e de cálculos resulta em contração da parede da bolsa, leva a exposição da superfície radicular além da margem do preparo. A recessão é algumas vezes erroneamente atribuída à cirurgia.

Eletrocirurgia - A gengiva pode também ser retraída por eletrocirurgia, que assim como a cirurgia é um método físico. Isto evita o problema do sangramento. A eletrocirurgia pode ser usada para retração gengival em algumas situações em que o acesso as margens é necessário. Ela deve ser executada de modo que minimize os danos teciduais, e a corrente deve ser adaptada à eletrossecção, em vez de à coagulação. Vários estudos mostraram que o uso cuidadoso de eletrocirurgia na parte superficial do sulco gengival resulta em poucos, se houver, danos residuais à gengiva. Em pacientes com uma fina cobertura de gengiva e de osso alveolar sobre a raiz, a eletrocirurgia não deve ser usada, já que ela levaria à perda de tecido internos ou da superfície do sulco. Nestes pacientes a gengiva deve ser retraída com fios de retração.

Fios de retração - Fios impregnados com agentes químicos, os quais podem ser dos seguintes tipos: os que utilizam vasoconstrictores ( 8% de epinefrina racêmica), que causam uma rápida e transiente elevação da pressão sanguínea e na concentração de glicose sanguínea e são contra-indicados em paciente com doenças coronárias, hipertireoidismo ou diabetes. Também são usados corrosivos (8% de cloreto de zinco, 10% de ácido tânico e 10% de ácido tricloroacético) e adstringentes ( 14% de sulfato de alumínio). Os fios impregnados com estes agentes causam o murchamento da gengiva, afastando-a do dente e expondo a margem do preparo. O uso de fios de retração pode resultar em dilaceração e inflamação, se os fios estiverem secos. O revestimento epitelial do sulco gengival adere ao fio seco e é dilacerado quando o fio é removido antes de se fazer a moldagem. É aconselhável umedecer os fios de re

Os métodos de retração física em geral não são responsáveis pela destruição dos tecidos, a menos que os itens de retração sejam forçados para além da extensão apical da fenda gengival ou se eles envolvem tecido gengival estrangulado contra superfície dental. Em ambos os casos, pode ocorrer laceração e contusão gengival, que podem ser seguidas por reabsorção gengival e /ou do osso alveolar.(10)

7 - Procedimento de impressão

Ao se fabricar restaurações moldadas o periodonto pode ser afetado pelos procedimentos e materiais de impressão. Alguns exemplos incluem:

Calor das dispersões hidrocoloidais e dos materiais de impressão polimerizáveis exotérmicos.

Catalisadores e subprodutos químicos dos materiais de impressão elástoméricos de base de borracha que causem reações alérgicas.

Traumas mecânicos causado pela inserção e remoção repetidas dos compostos de impressão.

Uso de pressão excessiva ao se proceder uma moldagem com um material borrachóide pode induzir ao trauma e resultar em perda de inserção(10)

8 - Restaurações Temporárias

Frequentemente são causas de inflamação periodontal e recesso gengival. Todas restaurações temporárias devem ser construídas de modo que minimizem os danos às gengivas durante o tempo em que estiverem na boca. É importante que a integridade marginal das restaurações temporárias seja a melhor tecnicamente possível, e as superfícies dessas restaurações devem ser altamente polidas, de modo que minimize o acumulo de placa sobre elas. O contorno destas restaurações também devem ser compatível com os tecidos gengivais. Se uma restauração temporária for permanecer na boca por mais do que uns poucos dias, os requisitos de contorno, polimento e adaptação devem ser os mesmos das restaurações finais. As restaurações temporárias devem também manter um relacionamento de contato interproximal e oclusal estável; de outra maneira os dentes podem se mover, e pode ser difícil forçar estes dentes de v

9 - Desenho das Restaurações

9.1 - Superfície oclusal

É necessário que a restauração tenha forma oclusal que:

Direcione as forças funcionais paralelamente ao eixo longitudinal do dente.

Permite a máxima liberdade em todos os movimentos da mandíbula.

Proporcione eficiência mastigatória máxima.

Faça deflexão do fluxo alimentar para longe das áreas de contato, pelo tamanho, forma e proporção próprios da crista marginais.

Proteja o periodonto de carga lateral, através de mecanismo de desoclusão adequados.

Restabeleça as dimensões mésio-distal e cérvico-oclusal correntes corretas do dente para evitar a inclinação ou sobre-erupção não só do dente restaurado, mas também dos adjacentes ou opostos.(03)

9.2 - Contorno das restaurações

Afirma-se frequentemente que o contorno vestíbulo-lingual, proeminente nas coroas dos dentes, é de importância essencial na proteção da gengiva contra o esmagamento e o trauma dos alimentos duros, e na prevenção da intrusão dos alimentos dentro do sulco gengival. Não existe evidências científicas que valide esta afirmativa, e está se tornando evidente que a principal causa da doença periodontal seja a placa sobre os dentes e restaurações. Com o controle adequado de placa, os tecidos gengivais podem ser saudáveis com ou sem contorno proeminente dos dentes. Entretanto, quando a gengiva contata uma superfície plana existe uma tendência de desenvolver uma margem gengival espessa, igualmente compatível com a saúde gengival, enquanto uma margem gengival fina pode apenas ser mantida como contorno dentário normal. O sobrecontorno das restaurações ou a disposição prejudicial do contorno é um

Em pacientes cuja doença periodontal levou a margem gengival mais apicalmente do que o normal em casos saudáveis, os contornos vestibular e lingual tornam-se até mais significativos. Nesses casos, o bojo do contorno vestibular da coroa, que normalmente seria subgengival, aparece supragengivalmente. Isto torna a porção radicular exposta imediatamente apical ao bojo, menos acessível para os procedimento de higiene oral, com o resultante acúmulo de placa e inflamação gengival. Nestes casos é necessário recontornar as restaurações existentes ou até mesmo as coroas naturais para facilitar a higiene oral. Este problema é especialmente importante nas áreas vestibulares de furcas de molares superiores e inferiores e nas áreas de furcas linguais dos molares inferiores.

Em pacientes, em que os espaços interproximais de dentes anteriores não são preenchidos por papila gengival, como se ver normalmente após a eliminação cirúrgica de bolsa, existe uma tendência comum de se fazer coroas muito amplas mésiodistalmente em direção à margem gengival, para se fechar espaços abertos. Isto produz uma irritação gengival relacionada as margens interproximais sobrecontornadas. Um espaço interdental mais largo do que o normal não é uma deficiência periodontal, se as superfícies forem prontamente acessíveis para os procedimentos de higiene oral. Portanto, é melhor limpar restaurações sub do que sobrecontornadas.(03,14)

9.3 - Margem gengival

Os estudos clínicos e histológicos indicaram que pode haver uma diferença nos potenciais de retenção de placa relacionados a diferenças nos potenciais de retenção de placa relacionado a diferenças químicas dos materiais, e a composição bacteriana da placa pode ser influenciado pelo material. Parece que, por exemplo, há mais acumulo de placa sobre o ouro do que na superfície dentária sob condições similares, mas a resposta gengival permanece a mesma, se a restauração não se estender subgengivalmente. As restaurações quando estendidas subgengivalmente mostram mais inflamação do que aquelas que terminam na margem gengival, embora as contagens de placa tenham sido semelhantes.

Embora as margens subgengivais sejam danosas periodontalmente, existem algumas razões para se colocar restaurações subgengivais, como: extensão subgengival de cáries, restaurações prévias e fraturas dentais; aparência estética; e retenção e prevenção de fratura.

Quando o preparo tem que ser estendido subgengivalmente, devido a cáries ou restaurações prévias, esta extensão deve ser limitada ao mínimo ditado pelas condições. O aumento na gengivite, na profundidade da bolsa e na perda de inserção ocorre com freqüência nas margens subgengivais, enquanto que isto não ocorre nas margens supragengivais bem adaptadas.

Quanto a aparência estética, se a junção entre a restauração e o dente forem visíveis, especialmente se a junção entre a restauração e o dente forem visíveis durante a função labial normal, deve-se estender a margem gengival apenas 0,5 a 0,1mm dentro do sulco gengival, e parar no mínimo 0,5 longe da inserção tecidual conjuntiva medida por uma sonda periodontal.

A terceira razão para se estender subgengivalmente as margens, relacionada à retenção, pode ser normalmente resolvida pela inclusão de pinos sem Ter que estender as margens. Se a coroa de um dente se perdeu e o dente tiver o canal tratado, pode ser necessária colocar uma banda de metal suporte ao redor do colo do dente, para evitar futuras fraturas.

Na odontologia restauradora, incluindo próteses fixas, para pacientes com avançada perda de suporte periodontal, as margens devem ser colocadas 2 a 3mm longe da margem gengival livre e terminar em esmalte sempre que possível. (03)

9.4 - Contatos Interproximais

Os contatos abertos sem impactação alimentar não tem significado periodontal, e eles não devem ser fechados com restaurações ou aparelhos ortodônticos, se a oclusão for estável e os dentes estiverem intactos. Nenhum estudo experimental avaliou o significado periodontal da distância vestibulo-lingual das áreas de contato, mas a impressão clínica prevalente é que o aspecto mais significativo do contato interproximal é a capacidade de prevenir tanto a impactação alimentar vertical como horizontal, que não necessáriamente se relaciona à largura do contato, a qual aumenta consideravelmente com a idade e com o deslocamento mesial fisiológico dos dentes subsequentes ao desgaste interproximal. Isto não acarreta um problema periodontal exceto em casos que o desgaste oclusal concomitante desgastou, além do normal, as áreas de contato. (03,14)

10 - Acabamento e Polimento

Acabamento superficial da restauração está diretamente relacionado com a sua capacidade de reter a placa. Nesse ponto não existe material restaurador disponível que possa duplicar a vitrificação da superfície do esmalte dental. Deve-se ter em mente, contudo que a irritação gengival próxima às superfícies ásperas é uma função mais bacteriana que mecânica. Os tecidos moles podem ajustar-se igualmente bem às superfícies ásperas não polidas e às altamente polidas, quando o acúmulo da placa é escrupulosamente controlado.

A porosidade é uma propriedade inerente dos materiais aglomerados como o amalgama e as resina compostas. Embora não seja um irritante direto para o periodonto, a porosidade contribui indiretamente para a inflamação por causa da retenção da placa e de seus subprodutos metabólicos.

Infelizmente, o polimento das superfícies de amálgama subgengival é normalmente negligenciado e, desta forma, torna o controle de placa subgengival difícil, mesmo usando fio dental. Idealmente o acabamento superficial e a adaptação marginal da restauração devem ser checados. As margens interproximais sempre devem ser testadas com fio dental e polidas a tal ponto que não interfiram na passagem do fio. (03,10,14)

Avaliação Periodontal dos Materiais Restauradores

Nenhuma restauração ou material restaurador pode imitar a compatibilidade da estrutura dental intacta com o periodonto. As qualidades irritantes inerentes dos materiais restauradores, unidas aos defeitos introduzidos iatrogenicamente na restauração final, podem predispor e/ou participar ativamente do dano periodontal.

11 - Amálgama

Dos materiais restauradores diretos o amálgama de cobre é um dos materiais de maior biocompatibilidade periodontal, desde que sejam bem acabados e polidos, devendo ser preferido quando for executada uma restauração direta subgengival. shay et al; e Hyyppa, PAUNIO (14) sugeriram que o amálgama de cobre inibe a formação de placa bacteriana, porém HEYS et al (7) não confimaram esta hipótese, quando observaram um acúmulo de placa sobre este material, igualmente ao amálgama de prata. Deve-se entretanto observar alguns efeitos negativos como:

A aspereza superficial, em especial subgengivalmente, onde um polimento biocompatível é impossível.

As discrepâncias marginais, em geral não detectáveis clinicamente, tornam-se mais pronunciadas por causa da perda brilho (polimento), corrosão e micromovimentos.

A adaptação marginal, embora em geral melhore com o tempo, pode ser afetada adversamente por corrosão, micromovimentos, fadiga e desadaptação da cavidade.

Irritação química, provocado pela corrosão do material.(10)

12 - Resinas Compostas

Com relação aos diferentes fatores que afetam o periodonto, esses materiais são desfavoráveis, exceto em um aspecto: seu potencial elétrico que é quase nulo, sendo este um bom aspecto já que os potenciais elétricos entre as restaurações de metais não semelhantes podem criar degeneração atrófica na gengiva adjacente ou encoraja uma recessão gengival.

Nenhum desses materiais mantém permanentemente a forma sobre as formas oclusais e abrasivas.

Todos esses materiais mostraram aspereza superficial, mesmo depois de um polimento meticuloso, principalmente as resinas de macropartículas. As híbridas e principalmente as de microparticulas apresentaram-se bem menos ásperas que as macropartículas.

As discrepâncias marginais aumenta com o tempo em todos estes materiais.

A técnica do condicionamento ácido é prejudicial não só do ponto de vista do efeito direto do ácido sobre o periodonto, pois o esmalte condicionado com ácido não restaurado serve para reter mais prontamente a placa bacteriana.(10,15,16)

13 - Óxido de Zinco e Eugenol

A despeito dos efeitos anti-sépticos e sedativos favoráveis desse material, sua alta solubilidade nos ácidos orais causa a aspereza da superfície e as inadequações marginais que aumenta o acúmulo da placa. Além disso, quando este material é usado como provisório, ele tende a fluir, com o tempo, causando eventual invasão nos tecidos periodontais adjacentes. Apesar disso a não existência de potencial elétrico é a maior vantagem desse material para o periodonto.3

14 - Cimento Fosfato de Zinco

Este material também apresenta potencial elétrico inerte, mas essa é a única vantagem biológica para o periodonto. A aspereza da superfície e as inadequações marginais desse material são fatores prejudiciais primários e são aumentados pela erosão contínua do cimento pelos líquidos ácidos de fenda. O prejuízo químico no periodonto ocorre a partir do ácido fosfórico contido no cimento. O trauma mecânico deste cimento pode ocorrer quando se força o material gengivalmente durante o processo de cimentação e na remoção do excesso marginal depois da presa do material. O último trauma para o periodonto pode ocorrer quando se deixa, inadvertidamente cimento endurecido ligado ou não no sulco gengival.(10)

15 - Cimento Policarboxilato

Sendo muito semelhante ao cimento fosfato de zinco em seus efeitos biológicos sobre o periodonto, a solubilidade deste material é ainda maior nos líquidos orais. A irritação química é devido ao ácido poliacrílico.(10)

16 - Cimento de Ionômero de Vidro

Os tecidos moles da cavidade bucal demonstram elevado nível de tolerância a presença do cimento de ionômero de vidro.(9) O cimento de ionômero de vidro tem sido descrito como inibidor de placa bacteriana devido apresentar uma comprovada liberação de flúor. Entretanto em um estudo executado por NASSAR et al (12) não apresentou efeito inibidor sobre a placa bacteriana. Os Ionômeros Convencionais quando comparados aos Modificados com Monômeros Resinos apresentam segundo os fabricantes melhor polimento superficial, portanto ao ser utilizado próximo as margens gengivais devem ser preferidos os Ionômeros modificados devido sua capacidade de maior lisura de superfície promovendo desta forma um menor acúmulo de placa bacteriana.

17 - Compômero

Devido este material ser constituído na maior parte por compósitos e em menor proporção por cimentos de ionômero de vidro, estes materiais possuem todas as desvantagens das resinas, porém minimizadas pela composição do ionômero de vidro, sendo melhor que este, pela maior capacidade de polimento superfícial, de acordo com especificações do fabricante. Além disto mantém este polimento por mais tempo em comparação com os cimentos fotoativados.(6)

16 - Restaurações Diretas de Ouro

Na boca que não tem outro metal e que apresenta boa higiene oral, a gengiva ao redor de uma restauração direta de ouro, propriamente condensada e polida, aparece muito saudável. Apesar das superfícies mais lisas acumularem menos placa inicialmente, com o passar do tempo todas as superfícies acumulam placa. Portanto, a lisura superficial não é suficiente para prevenir a formação de placa.(10)

17 - Restaurações de Porcelana Fundida (cerâmica)

A porcelana vitrificada de alta e baixa fusão exibe superfícies com menor quantidade de aspereza e irregularidades de todos os materiais restauradores. Por isso apesar do trauma da preparação, da impressão e das linhas de cimento comuns as restaurações moldadas, esse tipo de material restaurador é o mais aceitável biologicamente para o periodonto.(10)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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11 - MONDELLI J., ISHIKIRIAMA A., FRANCIS CHONE L.E., NAVARRO M.F.L. e GALAN J.JR. Dentística Restauradora e tratamentos clínicos integrados. São Paulo: Pancast, 1990.

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11 de Maio de 2006